胆道外科疾病临床诊治进展

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1、胆道外科疾病临床诊治进展【关键词】胆道疾病；外科手术；胆结石；胆道肿瘤　　胆道外科疾病是临床上的常见病、多发病。由于胆道系统固有的特点及胆道外科疾病治疗上难易程度的不同，发展是不平衡的。微创外科技术的临床应用给胆囊结石、肝外胆管结石的治疗带来了前所未有的疗效；而对另一些胆道外科疾病，如肝内胆管结石、胆管癌等的治疗仍然存在重重困难，并曾经一度让人失望，但经过多年的努力，也取得了可喜的成绩。1胆石症的诊断进展胆石症的发病与地区、饮食结构、药物、性别、年龄及生育等有密切的关系，在美国50~65岁年龄组胆囊结石的发病率女性为20%、男性为5%。我国成

2、人胆囊结石的发病率为4%~10%。胆囊结石约占胆石症的80%，肝外胆管结石占8.57%，肝内胆管结石占11.43%[1]。胆石症的常用的诊断方法很多，有超声、口服胆囊造影、放射性核素扫描、CT、MRI等。口服胆囊造影较麻烦，临床上已较少使用，并渐为B超等其他方法所替代，B超运用简单、方便，是临床最常见的胆囊结石检查方法，准确性可达95%~98%，灵敏度为0.88~0.90，特异度为0.97~0.98[2]，但对肝外胆管结石尤其是肝外胆管下段结石易受气体干扰诊断准确率较低，CT在胆囊结石的诊断中并没有优势，由于CT扫描检查的不连续性和密度依赖性

3、，常使<1cm的及密度与胆汁相似的胆囊结石容易遗漏，发现率为25%~70%；但对肝内胆管结石和胆总管下段结石的诊断较B超更优，发现率在80%以上；放射性核素扫描不常用,其灵敏度和准确性可高于B超，特殊情况B超不能诊断时可考虑使用。MRI与CT一样但比CT更好地显示胆囊结石的存在，并可同时结合造影，对胆管结石特别是肝外胆管结石的诊断率高。对胆石症尤其是胆管结石的诊断单项检查常不满意，如能结合两项以上的检查，诊断准确率可达90%以上。内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicre?鄄trogradecholangiopancreatogra

4、phy,ERCP）、核磁共振胰胆管造影（magicresonancecholangiopancrcatography，MRCP）仍然是最重要的胆石症的诊断手段，常起决定性的作用。2胆石症的治疗进展对胆囊结石的治疗近20年来发生了革命性的变化，自1987年开始最初的5年内腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholeystectomy，LC）一直处于争议阶段，由于技术的不成熟所带来的高并发症发生率，常抵消了腹腔镜手术带来的微创疗效，使腹腔镜技术的临床应用受到严重影响。之后的5年大量的手术所带来的惊人的微创疗效冲淡了并发症带来的负面影响，而

5、且并发症的发生率也在逐渐降低，使腹腔镜技术到了无须再试图证实自己存在价值的时代，进一步提高、完善腹腔镜技术及如何推广其在临床的应用已成为主旋律。到最近的10年，LC的适应证已极大拓宽，其并发症的发生率仍处于下降的趋势，微创疗效已被广泛接受，LC是胆囊切除的“金标准”的地位已被确立。肝内胆管结石一直是胆道外科的难点，一直被认为是良性疾病的恶性经过，尽管近年肝外胆管结石多为继发性结石，治疗相对简单，传统开腹手术已受到严重的挑战，早在上世纪70年代中期就开始运用十二指肠镜行EST治疗胆总管结石，经过30余年的发展，EST技术已成熟起来，并发症已有明

6、显下降，并在临床上广泛推广使用，但EST始终存在其固有的缺陷，近期严重的并发症和远期Oddi’s括约肌切开所带来的问题不容忽视，严格掌握适应证范围是EST今后方向。腹腔镜胆总管切开胆道镜取石1991年即应用于临床，取得了很好的疗效，尤其是腹腔镜联合胆道镜胆总管结石后Ⅰ期缝合更是今后发展的重要方向。腹腔镜、胆道镜联合十二指肠镜所谓“三镜联合”在许多胆管结石病例的治疗中起重要作用。肝移植不失为少数肝胆管结石引起的终末期肝病患者的最后的治疗方法。3胆道肿瘤的诊断进展胆道系统肿瘤近年来发病率有上升趋势。胆囊癌预后差，5年生存率低于5%，早期诊断是提高

7、疗效的关键。胆囊癌早期可无任何临床表现，B超、CT、MRI等常规检查方法，各有特点如B超对<1cm的胆囊隆起样病变的敏感度高于CT，因而CT在早期胆囊癌的诊断中并无优势，但定性方面优于B超，且CT能全面了解胆囊的轮廓、胆囊壁的增厚情况、与周围结构的关系及腹腔内淋巴结肿大情况，因而在肿瘤较大时或中晚期胆囊癌的诊断中价值更大。MRI可从不同的角度在不同时相了解肿瘤的大小及毗邻关系，一定程度上是较CT更优的诊断手段，PET?鄄CT在定性方面有较大的优势。联合多种检查可提高胆囊癌早期诊断率，胆囊息肉和高危无症状胆囊结石的定期随访，必要时早期手术

8、是提高疗效的重要措施。近年来随着腹腔镜手术的开展，胆囊切除的指征有放宽的趋势，在一定程度上增加了胆囊癌早期就诊率。无论是ERCP途径还是经皮穿刺途径抽取胆汁进行细胞