14 2012欧洲瓣膜性心脏病处理指南简介

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1、● 国际循证指南共识  ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第2期612012欧洲瓣膜性心脏病处理指南简介潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院　心内科，上海　200032）新近，欧洲心脏病学会（the European Society 1　主动脉瓣反流（aortic valve regurgitation，AR）of Cardiology，ESC）和欧洲心胸外科学会（the 1.1　自然病程　急性AR，病因包括感染性心内European Association for Cardio-T

2、horacic Surgery，膜炎、主动脉夹层，如果没有及时干预，预后很EACTS）联合颁发了2012年版的瓣膜性心脏病差。慢性AR，一旦出现症状，预后也很差，年死（valvular heart disease，VHD）处理指南[1]。2007年，亡率为10%～20%。无症状、左室功能正常的患ESC已颁发VHD处理指南[2]。时隔5年，ESC联合者，发生不良事件的概率很低。但如果患者不进EACTS再次颁发VHD处理指南，原因如下：①新行外科干预，左心室不断扩大到左室收缩末内径的研究证据不断积累：

3、包括危险分层、诊断方法（特（left ventricular enlargement to the left ventricular end 别是心脏超声）、治疗手段等方面都取得了不同程度systolic diameter LVESD）＞50 mm，患者出现死亡、的进展。特别是在治疗方面，经导管主动脉瓣置入左室功能不全或者症状的可能达19%。患者如果术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）以及合并主动脉瘤，则预后更差。经皮二尖瓣缘对缘修复术（M

4、itraClip）近年来取得重1.2　外科手术　单纯主动脉瓣置换手术外科死亡大进展，正在改变着主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，率在1%～4%左右，但高龄、合并左室功能不AS）及二尖瓣反流的（mitral regurgitation，MR）治全、同期实行冠脉搭桥术（coronary artery bypass 疗模式。②由于经导管瓣膜治疗（transcatheter valve grafting，CABG）者外科手术死亡率可达3%～7%。therapy，TVT）的发展，心内科、心外科医

5、师在合并主动脉夹层的急诊手术死亡率更高。严重ARVHD处理方面尤其是在处理高危的患者合作增加。及主动脉根部疾病外科手术的指征见表1。本指南由ESC/EACTS联合书写发布，以期望观点更1.3　药物治疗　对于严重心力衰竭患者，可予全面，在心内科、心外科两个医师群体中能更好地扩血管药物及正性肌力药物改善症状。并予血贯彻。笔者认为，这两点也是本指南新颖之处。虽管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting 然，国际上一些学会已经颁布一些TVT的文件，但enzyme inhibitor

6、，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂这些文件是共识类文件[3,4]，未达到指南的级别。本（angiotensin receptor antagonist，ARB）。对于马凡文件首次将TVT治疗提到指南级别并进行循证医学综合征患者，β-受体阻滞剂已被证实减慢主动脉证据推荐。其次，相对于既往的ECS及美国心脏协的扩张。一些初步的研究显示ARB通过保护弹性会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病纤维对马凡综合征患者可能也有益处。有马凡综学会（American Coll

7、ege of Cardiology，ACC）指南[2,5]，合征或者主动脉扩张患者应避免剧烈运动。本指南首次联合心内科、心外科两个学会书写、颁发。2　AS指南主要内容介绍如下：2.1　自然病程　在西方，AS是最常见的瓣膜疾通讯作者：葛均波　Email：ge.junbo2@zs-hospital.sh.cn62● 国际循证指南共识 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第2期表1　严重主动脉瓣反流（AR）、主动脉根部疾病外科手术指征A．严重AR外科手术指征循证级别证据水平有症状的患者ⅠB无

8、症状但左室射血分数（LVEF）＜50%者ⅠB行冠脉搭桥、升主动脉手术、其他瓣膜手术同期主动脉瓣置换ⅠC无症状、LVEF＞50%但有左室扩张：左室收缩末内径＞50mm、左室舒张末内径＞70mm，左室收缩末内径 2ⅡAC /体表面积＞25mm/mB．主动脉根部疾病外科手术指征（无论AR严重程度）升主动脉最大内径≥50mm的马凡综合征患者ⅠC升主动脉最大内径≥45mm且有危险因素的马凡综合征患者*ⅡAC升主动脉最大内径≥50mm且有危险因素的二叶式主动脉瓣患者**ⅡAC升主动脉最大内径≥