肝叶切除在治疗左肝内胆管结石中的应用

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1、肝叶切除在治疗左肝内胆管结石中的应用【】目的探讨肝叶切除在治疗左肝内胆管结石中的临床价值。方法回顾性分析我院1997年3月至2011年3月155例左肝内胆管结石行肝叶切除的临床资料及随访情况。结果随访3个月至14年，随访率90%，残石15例，复发5例。结论肝叶切除是治疗左肝内胆管结石的首选方式，主要以左肝外叶侧切除及左半肝切除为主，但需配合狭窄胆管切开成形及胆肠内引流术，才能减少结石的残留和复发。　　：R657.3：B：1005-0515（2011）11-082-02　　　　肝内外胆管结石是临床上常见的胆道疾病，肝内胆管结石多发生在左肝，尤以左外叶

2、多见，肝叶、肝段及左半肝切除作为主要手术方式以被广泛接受。我院1997年3月至2011年3月间行肝叶切除治疗左肝内胆管结石155例，效果满意，现报告如下：　　1临床资料　　1.1一般资料本组男52例，女103例，年龄18岁~70岁，平均年龄43岁，病程3~20年不等，有1~3次胆道手术史48例。其中左肝广泛结石25例，左内叶结石35例，左肝外叶结石95例，伴胆总管结石135例，术前通过B超、CT检查以明确结石部位及肝纤维化情况。　　1.2手术方式左半肝切除加T管引流术25例，均为左肝广泛结石或伴肝纤维化者，左肝外叶切除加T管引流术105例，不规则肝

3、切除T管引流术15例,肝实质切开取石加T管引流术10例。40例合并左肝管开口狭窄者行左肝管切开成形、胆肠Roux-en-Y吻合术。　　2结果　　随访3个月-14年，随访率90%，近期并发症：左肝断面膈下积液并感染8例（5%），均经保守治疗后治愈。残余结石15例（9%），为左肝外叶切除，不规则肝切除+T管引流术病例。结石复发5例（3%），也同为左肝外叶切除，不规则肝切除术病例，无死亡、术后出血、严重逆行感染及吻合口漏病例。　　3讨论　　黄志强提出的肝胆管结石外科治疗的基本原则：取尽结石，解除梗阻，去除病因，通畅引流，具有丰富的内涵。“去除病因”是外科

4、手术治疗的关键和核心[1]，因为肝胆管结石症是腹部外科中较复杂的外科手术，常因手术方式选择不当而造成多次手术及影响疗效。肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展的基本模式。肝实质又是不可逆的改变，因而提出了根治性的去除病灶才能达到治愈目的。集中于一叶的胆管结石或合并胆管狭窄的病例，肝叶切除效果最好。本组病例中，以左半肝切除及胆管狭窄切开成形、胆肠Roux-en-Y吻合术效果最佳，尤其是胆管病变不能恢复，括约肌已破坏丧失功能为胆肠吻合术的绝对适应症。　　术后肝内结石残留及复发常见原因有：（1）病变肝叶切除不够，对于左肝叶结石如仅行左肝外叶切除是不够的，

5、因为病变的肝叶既是结石残留的所在，又是结石复发的主要部位。只要最大限度的切除病变，尤其是萎缩纤维化的肝叶组织，才能达到治愈的效果。（2）肝内胆管狭窄引流不畅也是结石复发或残余的原因之一，胆管狭窄应予以切开整形，扩大胆管出口，尽量取尽结石，再行胆肠内引流术，所以，肝切除范围应根据肝内胆管结石的分布、是否合并胆管狭窄以及肝脏萎缩等因素决定，通过肝外胆管及肝断面上肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布在左内叶2-3级肝管内结石，术后复发则难以避免[3]　　随着科技的日新月异，胆道微创外科得到了迅速发展，包括胆道镜，术中B超，激光冲击波碎石，三镜联合取石及

6、镜中镜取石，以及胆管狭窄气囊扩张矫正等。这些手段虽然减少了结石的残余及复发率，但目前尚未能完全替代肝叶切除术的作用，肝叶切除在治疗左肝内胆管结石中依然具有重要的临床应用价值。