广州职工生育保险就医确认申请表

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1、广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名　个人电脑号　参保人联系电话　未就业配偶姓名　配偶身份证号码　单位社保号　单位经办人　经办人联系电话　计生服务证编号　预产期　办理时孕周　申请选定医院产检选定医院　分娩选定医院　人流(引产)选定医院　人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址　以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章　异地医院联系电话　填写时间　以下由经办机构填写确认回执编号　经办部门盖章　办理人　办理时间　注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异

2、地就医填写一式二份），经参保单位确认。　　2．选择异地就医的，申请就医确认手续前须先由异地医院填写相关栏目并盖章。　　3．参保人选择将广州市生育保险定点医疗机构作为妊娠产检及分娩或计划生育手术终止妊娠定点医院的，请携带齐全资料直接到拟选定的生育保险定点医疗机构办理（广州市生育保险定点医院具体名单请登录广州医保管理网http://www.gzyb.net查询）。4.经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申办1.申办条件与人员范围参保缴费累计满1年的参保女职工、男职工未就业配偶、失业人员和退休职工（以下统称为“参保人”）。2.申办时间(1)妊

3、娠满12周后（即第13周开始）到分娩前；(2)符合生育政策因特殊原因需终止妊娠（以下简称“计划内终止妊娠”）的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。3.申办资料(1)生育保险就医确认申请表（一式两份）；(2)《广州市孕产妇保健系统管理手册》或医疗机构孕周或预产期诊断证明；(3)符合计划生育规定的证明如《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件），属广州市流动人口已婚育龄妇女，凭向现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》或《计划生育服务证》。(4)有效身份证件（原件核实后存留复印件）；(5)近期证件照片；

4、(6)参保人夫妇双方均为外籍人员的：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料和夫妻双方有效护照或港澳台通行证。