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1、26例根骨骨折内固定治疗体会巩建忠（山丙省阳泉市第三人民医院骨二科045000）【摘要】目的探讨跟骨骨折的手术治疗效果。方法回顾分析26例患者的临床资料。结果对26例31足符合手术适应证的关节内跟骨骨折，采用外侧L型切口,钦合金钢板内固定，随访治疗效果。结论跟骨骨折是一种较难处理的骨折,损伤机制及其分型复杂，但随着对跟骨的生物力学、损伤机制及病理机制的深入研究，及临床复位固定技术的不断提高，治疗方法上综合各方面因素，最大限度地恢复跟骨的几何形态，并有效地固定，早期功能锻炼，减少并发症，恢复患者跟骨的功能。选择正确的手术方法，
2、规范操作、解剖复位和内固定，是减少跟骨骨折手术并发症的关键。切开复位内固定治疗跟骨骨折复位满意，功能恢复理想，后遗症少。【关键词】跟骨骨折手术治疗内固定跟骨为足部最大的跗骨，而跟骨骨折在足部骨折中也较为常见，占跗骨骨折的60%〜65%,占全身骨折的2%［l］o跟骨骨折近年来呈明显上升趋势，多由于瞬间强大暴力造成，而且致残率较高，并发症多,对其治疗尚存在争议［2］。木院2003年〜2011年对26例跟骨骨折患者进行了切开复位内固定治疗，患足功能恢复满意。报告如下。1资料与方法1.1临床资料:木研究26例中，男24例29足，女2
3、例2记。年龄17-63岁,平均42岁。23足为高处坠落伤,7足为交通事故伤，均为闭合性骨折。合并腰椎骨折4例,梭骨远端骨折2例。骨折按Essex-Lopresti分类［3】：I型舌形骨折7足,II型19足,111型5足。手术时间选择在伤后l-7d,平均3d。1.2手术时间:开放损伤6h内皮肤软组织条件许可者，急诊行清创复位钢板固定，超过6h或皮肤软组织条件较差的，先行清创缝合覆盖创口，择期处理骨折。闭合损伤多数于伤后6h内或肿胀基木消退后手术。1.3手术方法：持续硬膜外麻醉,采用跟骨外侧L形切口，切口尽量偏向足跟的后下缘及足
4、底，转折处以钝角弧形相连，切口上方至外踝最隆突处水平为宜,不可过高，纵切U在腓骨和跟腱连线的中点靠后、以其中后1/3为佳[4],尖刀锐性剥离达距下和跟骨关节，显露跟骨外板及跟距关节，为充分暴露距下后关节面/需切断跟腓初带及距跟外侧初带。手术吋不用电刀,不行皮下剥离，皮肤与皮下组织一次切开，不用拉钩，保护皮肤的血运,形成包括腓骨肌腱在内的皮肤-骨膜全厚皮瓣，将皮瓣翻转与踝前皮肤缝合，生理盐水纱布覆盖保护。暴露骨折面及前、中、后关节面情况。充分暴露跟骨外侧壁，用剥离子直视下橇拨复位，骨缺损部植骨，跟骨外形恢复后选用合适的跟骨钢板
5、,术后全层缝合，用负压引流、伤U用多层棉垫加压包扎后松止血带，不用外固定，术后应用抗生素3-5d,患肢抬高,早期功能锻炼，术后2周拆线,12-16周负重锻炼。2结果切开复位内固定26例（31足）中，外侧入路23足（占74.2%），内侧入路6足（占19.4%）,联合入路2例（占6.4%）。平均在伤后6.8d行手术治疗，外侧入路19例（23足），内侧入路5例（6足），内外侧联合入路2例（2足），共有跟骨内植骨12足。手术病例中，B6hler角，由术前平均16.5°矫正至平均29.8°，Gissane角矫正至平均1
6、30.4°。术后有4例皮缘坏死，其中1例来至内侧横切U,其余3例来至外侧切U,给予换药后均愈合，无骨髓炎发生病例，3例外侧扩大“L”形切口手术吋长102min,出血约lOOmL,切口平均长达11.3cm,其中1例是急诊手术。随访3个月-6年，平均2.5年，无腓骨肌腱撞击综合征；内侧切U1例发生腓肠神经炎，对症处理后症状消失。3讨论3.1术中注意问题手术切口应充分显露，L切口应靠近跟腱前缘，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，皮瓣全层锐刀掀起，尽量保护切U皮缘的血供。为避免反复牵拉影响皮瓣血运，可用三枚克氏针垂直分别
7、打入外踝、距骨和跗骨，做拉钩样牵挡作用。术后负压引流对预防感染意义重大。术后如果出现皮缘坏死，应加强局部换药、局部行可红外线照射、配合高压氧治疗，效果明显。3.2内固定物的选择对于粉碎的III、IV型骨折，跟骨钛板最为合适，钉孔分布合理，钛板的3个页都有用，是恢复高度的主要螺钉支撑，跟骨骨折用钛板的主要目的是将塌陷的骨块给予足够的支撑，次要的才是固定。跟骨钛板强度可靠，轻而且薄，易于塑形，与组织相容性好，可以减少异物反应，降低术后感染发生率。另外,如果切口感染，皮瓣坏死，钢板外露/也不需要取出钛合金钢板,可以通过换药等治疗使
8、伤U愈合,即使伤UI不愈合，部分钢板长期外露也不影响骨折愈合。3.3全层切至跟骨骨膜，骨膜下分离切口两侧皮瓣，同吋应用克氏针插入距骨固定皮瓣而减少牵拉对血运的影响。全层褥式缝合，能冇效减少死腔的发生，皮肤对合好，并放置皮条，作充分地引流。拆线宁晚勿早，应间断拆线，从而有效防止切U裂开。3.
