医疗质量持续改进报告

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1、2014年第一季度医疗质量检查情况汇总2014年第一季度，在医院领导带领下，医务科、药剂科、护理部等职能科室主任参与对全院各临床科室进行了综合检查，检查的重点内容包括：优化医疗服务流程、抗生素合理应用、医疗核心制度等方面。检查中发现部分环节存在问题，已将相关科室具体情况反馈给科室主任，今将发现的问题汇总分析如下：分析：今年一月份核心制度出现问题较多，原因考虑是医疗工作人员对医院下发的十五项核心制度重视不够，未将各项医疗规章完全落实到现实工作当中，下一步职能部门将针对相关的问题，加强监管、督导改进。分析：医疗质

2、量是医院发展之本，医院建立三级医疗质量控制体系，职能部门加强监管，科室质控小组发挥作用，医务人员强化自身医疗工作管理，共同完成医疗质量管理建设。分析：3月份的医疗质量管理缺陷主要集中在了关键环节及输血管理上，医务部、输血科联合对临床科室进行检查督导培训，相关问题集中进行解决。分析：2014年第一季度医疗质量检查中，各项出现问题的项目及数量如图所示，其中出现问题较多的项目有医疗核心制度、医疗质量管理、关键环节、重点部门管理等。分析：抗生素的合理应用环节通过监管、改进初见成效，3月份较前两个月有明显改善，医院重点

3、强化手术科室围手术期抗生素应用管理，对于Ⅰ类切口预防性应用抗生素的问题予以改进，并对用药时机、剂量、药物浓度等相关制度，加强监管。2014年第二季度医疗质量检查情况汇总2014年第二季度，在医院领导带领下，医务科、药剂科、护理部等职能科室主任参与对全院各临床科室进行了综合检查，检查的重点内容包括：保障患者合法权益、患者参与医疗安全、医疗核心制度、住院诊疗管理等方面。检查中发现部分环节存在问题，已将相关科室具体情况反馈给科室主任，今将发现的问题汇总分析如下：分析：如图所示医疗核心制度出现问题较多，其中出现较多问

4、题的科室有内一科、眼科、外三科等，院级监管缺少重点检查，科室内无自查监管记录，未体现出持续改进成效，下一步加强科室管理工作，注重核心制度份落实。分析：如图所示，各个科室出现的住院、转诊、转科服务流程管理当中的问题较多，临床科室对发现的问题应积极整改，医务部、护理部联合门诊部积极协调，不适合的流程予以改进，上报医院医疗质量管理委员会进行讨论、改进、完善。分析：第二季度各县检查汇总分析，突出的问题存在于医疗核心制度、医疗质量关键环节、重点部门及住院、转诊、转科服务等方面。几项问题均为医疗质量相关问题，是医疗服务的

5、重中之重，关系到医院的根本，职能部门应强化医务人员的风险意识，关键问题进行督导改进，必要时进行全员培训。分析：通过4月份的危急值专项检查，5月份出现的危急值管理问题相应减少，危急值流程基本落实，处理过程进行相应的记录。分析：如上图所示，医疗病历质量管理与2月份相比较，情况有改善。病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等。针对3月份出现的问题较多，医院根据检查结果针对性加强监管，科室根据自身情况制定整改措施，积极配合

6、，坚强科室内培训考核，全面提高医疗质量与安全。2014年第三季度医疗质量检查情况汇总2014年第三季度，在医院领导带领下，医务科、药剂科、护理部等职能科室主任参与对全院各临床科室进行了综合检查，检查的重点内容包括：患者参与医疗安全、医疗纠纷处理、手术安全核查、医疗核心制度、住院诊疗管理等方面。检查中发现部分环节存在问题，已将相关科室具体情况反馈给科室主任，今将发现的问题汇总分析如下：分析：7月份检查中发现的问题集中在医技科室，表现为因特殊原因迟发报告，未向临床医师说明迟发的原因、申请单填写内容不清楚、接受标本

7、记录未签全名、科室培训签到为同一笔迹，培训参加人员不全、个别检验报告单没有双签名、无报告结果追踪记录等方面。科室监管流于形成，没有实质性进展，针对以上问题，科室针对性制定整改措施，加强科室自查，吸取经验教训，提升医疗质量与安全。分析：输血管理在此次检查中比较突出，其次是住院诊疗管理，再其次是急诊绿色通道。最常见的问题为知情同意书等需要签字的地方签字不及时，病程记录等记录不及时。其他像麻醉管理，住院、转诊转科也需要在下一步的科室管理中加强督导改进。分析：经过对各科室对质量管理安全管理的检查、整改、再检查，医院管

8、理、医疗秩序均得到明显改善，但还存在较多不足的情况，同时也发现一些其他问题及重复出现的问题，上月医院检查，科室进行有目的的整改，制定整改措施，改进效果明显。分析：上图所示前三季度检查体现，两项指标均有改进。分析：如上图所示，抗生素合理应用趋向平稳，说明临床工作中合理应用抗生素的规范已逐渐形成，针对个别科室、个人出现的问题，继续予以纠正，改进，避免形成抗生素应用的误区，根据临床应用抗生素的基本原则，逐