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1、附件1-1居民死亡医学证明（推断）书第一联-1（出证单位保存）安徽省______市______县(市、区)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性别1男，0未知的性别2女，9未说明的性别民族 国家或地区 有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定证件证件号码 年龄 婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明出生日期年月日文化程度1研究生,2大学,3大专4中专,5技校,6高中7初中及以下个人身份11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24
2、工人,27农民,31学生37现役军人,51自由职业者,54个体经营者70无业人员,80离退休人员,90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否，生前工作单位 户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡
3、，但与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日法医/民警签名公安部门（盖章）填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断 调查者签名调查日期年月日注：①此表适用于所有死亡
4、个案；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.居民死亡医学证明（推断）书第二联（公安部门保存）行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性别 民族国家或地区年龄身份证件类别 证件号码 常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因 家属姓名联系电话与死者关系家属住址或单位 医师/法医签名民警签名签发机构（医疗卫生机构/公安部门）盖章年月日公安部门意见(盖章)年月日注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销
5、手续；②无医师/法医及民警签字、签发机构及公安部门盖章无效。安徽省疾病预防控制中心印制居民死亡医学证明（推断）书第一联-2（用于县区疾控部门质控）安徽省______市_______县(市、区)行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名 性别1男，0未知的性别2女，9未说明的性别民族 国家或地区 有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定证件证件号码 年龄 婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明出生日期年月日文化程度1研究生,2大学,3大专4中专,5技校
6、,6高中7初中及以下个人身份11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生37现役军人,51自由职业者,54个体经营者70无业人员,80离退休人员,90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否生前工作单位 户籍地址 常住地址 可联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位 致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引
7、起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日法医/民警签名公安部门意见（盖章）填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：调查者姓名与死者关
8、系联系电话联系地址或工作单位死因推断 调查者签名调查日期年月日注：①此表适用于所有死亡个案；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份
