职业暴露与防护

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感染控制科医务人员职业暴露与防护 医务人员由于职业的特殊性，在工作中被感染的几率较高；随经血传播所致的感染性疾病的增多，医务人员职业暴露而被感染的机会逐日增加。 “艾滋惊魂”事件再敲职业防护警钟一病人因外伤被120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救，当时病人血肉模糊，鲜血喷到了当班急诊科医生的身上、脸上和眼睛里。另一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；手术中医生的大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。6小时抢救，脱离险境。三天后的检测结果，病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者，9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在4周、8周、3月、半年和一年进行五次抽血化验。 用猴免疫缺陷病毒对猴子进行黏膜暴露，24-48小时后病毒进入暴露区域的淋巴结，5天后在外周血液中检测到病毒。粘膜暴露 1234医务人员职业暴露概况血源性职业暴露危险因素血源性职业暴露防护措施血源性职业暴露处理、报告流程 锐器：指能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针，各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。锐器伤：由锐器造成的皮肤损伤。职业暴露：是指工作人员在从事诊疗、护理、实验、医疗废物清运等工作过程中意外被血源性传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染的事件（即意外事件或针刺事件）。定义●●● 特点★工作环境特殊（病原微生物集中）★工作对象特殊★遭受职业伤害的机会和频率高★自我防护意识淡薄★保护措施与制度落实不到位医务人员职业暴露概况 医务人员面临的挑战★我国是乙型肝炎高发区，乙肝总感染率高达６０％大约1.5亿都有慢性肝炎，最终肝衰竭或肝癌★丙肝90年代以后呈上升趋势，感染率约为３％★艾滋病的流行已经进入快速增长期，我国有艾滋病感染人数已经超过１００万医务人员职业暴露概况 每30秒种在你和你的同事中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故 2012年职业暴露统计图 2012年职业暴露统计图 2012年职业暴露统计图 2012年职业暴露统计图 2012年职业暴露统计图 职业暴露危险因素 ★注射★抽血★静脉穿刺或拔出★锐器处理★针头复帽★手术后处理污染器械★外科手术缝合 针刺伤后的危险因素HBV感染率：6%～30%HCV感染率：1.8%HIV感染率：0.3%国外研究证实：HBV感染率高于HIV55倍高于HCV38倍 暴露途径与感染的机率★针刺伤后接触污染血液：0.3%★眼、鼻、口腔暴露：0.1%★皮肤接触污染血液：0.1% 病毒含量病毒含量高的血液、体液依次是：病毒含量低的血液、体液依次是： 血源性职业暴露防护措施 常用防护用品 常用防护用品 戴手套的重要性：研究表明，如果被血液污染的针刺穿手套，其有关人员所接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液量低50%，在处理针头或被污染的器械时戴手套很重要。 如何正确佩戴手套★暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品时★严重污染时需要更换手套★一次性手套不可重复使用★皮肤有破损时，建议戴2副手套★脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破损率） 口罩选择★医用防护口罩：防护口罩的颗粒过虑效率是95%以上适用于医务人员和相关工作人员对经空气传播的呼吸道传染病的防护，防护等级高★医用外科口罩：滤菌>95%;但过滤颗粒，只有>30%,比N95标准低近3倍适用于医务人员或相关人员的基本防护，以及在有创操作过程中阻止血液、体液和飞溅物传播的防护★普通医用口罩：对致病性微生物的防护作用不确切，可用于普通环境下的一次性卫生护理，或者致病性微生物以外的颗粒如花粉等的阻隔或防护 冰山图原理不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断85-90%AIDS感染者未被诊断 标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施 标准预防特点★即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播★强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人★根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（空气飞沫） 锐器伤防护措施★在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。★采用新技术，如使用有安全保护装置的锐器。★消除不必要的锐器和针头，如使用有安全保护装置的锐器。★手术中传递锐器应使用传递容器，以免伤害医务人员。锐器用完后应直接放入防穿刺、防渗漏、有警示标识或安全标识和中文警示说明的锐器盒中，以便进行适当处理。 锐器伤防护措施★禁止重复使用一次性医疗用品，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，禁止双手回套针帽，如需盖帽只能单手盖帽或借用专用套帽装置。★禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理。★处理污物时，禁止用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾容器中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。 ×将血标本放入试管中使用真空采血系统 双手复帽×重新盖帽装置 用手移去注射器针头×使用后立即放入利器盒√ 术中锐器伤防护措施 ★传递手术刀、剪、缝针及骨凿等锐器时，应将锐器放在无菌弯盘中，由近术者器械护士托住弯盘，尖朝向自己，柄端递予术者。★术者用后应将锐器放在弯盘中，托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予护士。★传递电钻等较大锐器时，应上好钻头或探针，尖朝向自己，柄端递予术者。★术者用后也应将尖端朝向自己，柄端递予护士。较小锐器的传递较大锐器的传递 ★术者应一手持持针器，一手持镊夹起组织，不应徒手操作。★助手在协助中应使用止血钳夹住缝针或组织，使用拉钩扩大术野。★缝合结束后，术者应用持针器夹住缝针递予护士，不可将持针器与针分别递予护士。缝合伤口时应使用组织镊和钳 ★充分暴露切口时助手应使用牵开器等辅助器械，以免锐器穿越组织后刺伤。★安装和拆卸手术刀片时，应使用血管钳协助，不应徒手操作，以免刀片划伤。暴露切口时助手应使用辅助器械安装、拆卸手术刀片应使用血管钳 ★注射器若需复帽，应一手持注射器，一手持血管钳夹针头保护套而复帽，或单手复帽。注射器复帽时应借用止血钳微创穿刺时应使用止血钳★放置伤口引流时，应使用止血钳撑开组织，以免锋利器械穿入时刺伤。 血液和体液皮肤粘膜暴露防护措施 常用防护用品除了在护理患者不得已,不得接触环境物表×××× ★进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损或者在进行手套破损率比较高的操作时，应戴双层手套。脱去手套后立即洗手或卫生手消毒。★在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应戴具有抗湿性能的口罩、护目镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的皮肤或衣服时，还应当穿戴具有抗湿性能的隔离衣或者围裙。★禁止食品和饮料混置于储存血液或其他潜在感染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。 ★所有被血液、体液污染的废弃物应按照《医疗固体废物处理标准操作规程》分类、处理。★在维修或者运输可能被血液或其他潜在感染性物质污染的设备前应当检查，并进行必要的消毒。在被污染的设备上张贴生物警示标识和中文警示说明。在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等潜在感染性物质职业接触工作中，应配备经过国家认证的生物安全柜或其他适宜的个人防护装备和机械防护设施，如防护服、护目镜、防护面罩、离心安全杯、密封离心转头等。 职业暴露局部应急处理程序血源性职业暴露处理、报告流程★用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜★如有伤口，应当在伤口旁（近心端向远心端）轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压★受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净冲→挤→消 责任评估个人负全责他人负全责科室负全责个人无责任严格遵照标准预防操作规程管理不善未落实标准预防操作规程他人过失违反标准预防操作规程费用医院承担费用科室承担费用他人承担费用个人承担 报告流程1填写《郑州市中心医院工作人员职业暴露临床科室报告表》，复印患者传染病结果2科室负责人对职业暴露的责任进行初步划分，并签署科室意见34到感染控制科完成职业暴露登记手续感染控制科调查评估，开具《检验通知单》及《预防性用药通知单》 报告流程5检验科、社区与预防保健科、药剂科、急诊科为暴露者做相应的检验和预防用药6感染控制科建立暴露者档案，定期跟踪检测78主任和护士长督促暴露者做相应的追踪检查若暴露源为HIV阳性，暴露者完成初筛后，到外院完成进一步检查和治疗，注意保密。 检验流程评估与预防感染管理科医生评估后开据化验单感染管理科科长签字检验科主任签字到检验科化验预防用药流程感染管理科医生评估后开据预防用药通知单社区预防保健科科长签字药剂科科主任签字后取药急诊科负责用药（注射）HIV暴露者到外院完成进一步检查和治疗，注意保密。 职业暴露后预防与跟踪立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单。若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。 患者HBsAg（+）医务人员抗-HBs﹤10mUu/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20μg）,于1个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（20μg）医务人员抗-HBs≥10mUu/ml者，可不进行特殊处理。暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。 患者抗-HCV（+）发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应病毒治疗。患者抗-HIV（+）应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查HIV。 患者TPPA（+）推荐方案：苄星青霉素，240万U,单次肌注。青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg、2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，口服、连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用8-10天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。 【2011】3号文临床科室报告表检验通知单职业暴露预防用药通知单郑州市中心医院职业暴露登记表 可防、可控★加强安全防范意识★严格执行标准预防措施★正确执行安全操作规范★加强免疫预防接种 杜绝侥幸心理每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 关爱病人从关爱自己做起