根因分析及案例整改剖析

《根因分析及案例整改剖析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、根本原因分析（RCA）急诊科曹娜海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。目录CONTENTS什么是根因分析什么要做根因分析如何做根因分析不良事件案例根因分析0102030401根因分析概念根本原因分析（RootCauseAnalysis，RAC）是一项结构化的问题

2、处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。02为什么要做根因分析分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。这通过同行间的资

3、料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。为什么要做根因分析？RCA的主要目标是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防）03如何做根因分析第四阶段制定和执行改进计划提出改

4、善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第二阶段找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段RCA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集步骤一：组成RCA团队步骤二：事件调查与资料收集步骤三：事件还原并确认问题现场现物现实亲自到现场亲自看实物、接触实物亲自去了解现实情况，分析原因第一阶段：进行RCA前的准备“三现原则”列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序

5、是否有问题列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施第二阶段找出近端原因列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通)从系统因子中筛选出根本原因确认根本原因间的关系答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：此原因不存在时，问题还会发生吗？原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因第四阶段制定和执行改进计划头脑风暴

6、法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具5WHY分析法5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY冰山一角原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么5不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因2Why

7、?3Why?4Why?5Why?根本原因问题原因调查-建立根因关系链5Why问题解决方式注意原因的细分：若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why问题解决方式今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到对策：换个时间如何？换种饮料如何？例如：病

8、人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？---因为地面滑2、为什么地面滑？---因为地面有水3、为什么有水？---因为喝水水洒了4、为什么水洒了？--因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？--因为没有杯托6、为什么没有杯托？--因为医