乳腺癌保乳手术原发灶切缘的评估

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1、乳腺癌保乳手术原发灶切缘的评估【摘要】总结近20年来乳腺癌保乳手术原发灶切缘评估处理的主要临床证据，并详细介绍了评估方法。【关键词】乳腺肿瘤乳腺癌保乳手术切缘（margin）是指原发灶切除后标本的边缘与癌组织间的镜下最短距离。获得原发灶切除后阴性切缘是乳腺癌保乳手术的一项基本要求，其目的是切除病变乳腺中的可见肿瘤组织，并希望用其后的放射治疗清除可能存在于余下乳腺组织中的隐性病灶或镜下可见病灶。在理论上，术后残余肿瘤组织在相对乏氧的疤痕环境中，更有可能耐受放射治疗而生存。大量事实业已证明，切缘阳性会明显地增加保乳手术的局部复发率。因此，如何正确地评估

2、和处理原发灶手术切缘，是保乳手术实施过程中的一个非常关键的问题。1安全手术切缘的界定尽管大量研究均显示保乳手术的切缘状态与局部复发有关。但到目前为止，还没有一个得到普遍认同的阴性切缘距离定义。Gould和Robinson[1]总结了手术标本的检查处理过程及切缘取材的差异，认为其中许多因素均会影响到对切缘状态的评估结果。实际上，即使是在同一个保乳手术随机化临床研究中，在评估切缘状态时也存在相当的实际差异。对切缘状态的评估结果不同，是可能导致实际复发率差异的一个原因。但无论如何，较广的切缘应该能显著减少局部复发率，这一点已为米兰癌症研究所的研究证实[2

3、，3]。他们将705例2.5cm的肿瘤分为象限切除（quadrantectomy）（整块切除原发灶及2cm~3cm的周围组织，包括表皮及其下胸大肌筋膜）和肿块切除（lumpectomy）两组。两组术后均予45Gy的全乳照射剂量及15Gy的增强照射剂量放射治疗。尽管两组的7年生存曲线无显著性差异，但象限切除组较之肿块切除组复发率更低（分别为5.3%、13.3%）。切缘状态病理学检查显示，象限切除组178例中有8例被确定为阳性（4.5%）。肿块切除组289例中有46例（16%）被确定为阳性。两组切缘阳性病例的局部复发率相比，后者比前者增高（分别为12.

4、5%、17.4%）。NSABP试验组历来要求保乳手术要达到阴性切缘，并将其定义为，在用染料标记的手术切缘无癌细胞。这些要求一直保留到现在仍在进行的NSABP试验中。NCI试验组[4]则只强调大体肿瘤切除，在其一项保乳与全乳切除的Ⅲ期临床研究中，并没有把切缘的镜下无瘤作为要求，期间切缘阴性的不同也许部分地解释了保乳手术相关性局部复发率的变化。许多研究者以切缘状态为参数进行评估研究，以确定最小的切缘距离。即在确保肿瘤局部控制的情况下，不牺牲多余的正常乳腺组织。表1[5~13]总结了一些以切缘距离为因素做局部复发分析的研究结果。总的来说，至少2mm的镜下

5、无瘤切缘能获得较为可靠的低复发率。但也有报道认为，可接受局部复发率的最近切缘距离为镜下1~2mm。尽管大家都把得到阴性切缘作为目标，但对镜下局灶性切缘阳性是否有临床意义还存在着很大争议。HEimanm等[14]，Ryoo等[15]，Spivach等[16]均认为提高全乳照射剂量和增强剂量或许能为切缘镜下阳性者提供补偿。也有人认为，切缘阳性灶的数目是更为重要的局部复发影响因素。在临床实践中，一个较为普遍接受的保乳手术标准是，切除1cm的原发灶周围乳腺组织，获得至少2mm的镜下切缘。显然，在保乳治疗中，取得最大程度的肿瘤局部控制是必须优先考虑的，其次才

6、是得到最好的美容效果。2广泛性导管内癌成分的问题广泛性导管内癌成分（extensiveintraductualponent，EIC）在保乳手术中是一个必须认真对待的问题。EIC往往从原发灶延伸至周围看似正常的乳腺实质，从而威胁到整个切缘。在Joint放射治疗中心，从1984年起Schnitt等[17]就将浸润性乳腺癌伴有EIC作为局部复发的预测指标。在1968年至1978年间该中心所做的231例保乳治疗中，5年局部复发率为11%。回顾病理检查发现，其中有19例患者的病理切片显示原发灶切除不完全，其局部复发率高达64%。将这部分病例排除在外，研究者们

7、专门分析了原发灶及邻近组织中导管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）对局部复发所起的影响，他们按DCIS在原发灶中的分布将其分为缺乏、轻度（分布于<25%的肿瘤区域）、中度（分布于25%~50%肿瘤区域）及重度（分布于>50%的肿瘤区域）。在中、重度组中，5年局部复发率为15%；轻度及缺乏组为1%（P=0.004）。DCIS存在于邻近组织的病例，复发率为17%；当邻近组织无DCIS时，无病例复发（P=0.002）。在所有评估病例中，有近1/3患者原发灶或邻近组织中存在中重度DCIS。这部分患者的5年局部复发率达

8、23%，其余患者无或有轻度DCIS，其复发率仅为1%。EIC从此被认为是局部复发的高危因素，并被定义为原发灶及邻近乳腺组织