广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表

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1、广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表编号：姓名性别年龄婚否民族二寸正面免冠相片文化程度职业申请教师资格种类单位或住址电话既往病史五官科眼视力右矫正视力右辨色力医师：左左其他耳听力右公尺耳疾医师：左公尺鼻嗅觉鼻疾咽喉语言口腔唇腭齿医师：口吃外科身长公分胸廓医师：体重公斤脊柱淋巴甲状腺四肢关节面部—3—内科血压/kpn医师：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神经及精神胸部X线透视医师：化验检查肝功能（ALT、AST）体检医院结论负责医师：年月日（单位盖章）注：用A4纸双面打印—3—申请人思想品德鉴定表1姓名性别工作单位

2、2常住地址邮编电话3身份证号码申请教师资格种类及学科4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地址电话邮编单位填写人（签字）：填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）编号：说明：1、表中第1—3栏由本人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）2、“编号”由教师资格认定机关填写。—3—