中医门诊病历书写模板

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1、一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新初诊记录姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。望闻切诊形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。辅助

2、检查:血常规:RBC4.5×1012/LWBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。诊断:中医诊断:胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法:疏肝和胃,理气止痛处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。医师:杨××复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00问诊主诉:病史同前。现病史:患者服上述中药3剂后,

3、自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查:同前。辩证分析..:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断:同前。治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。医嘱:同前。医师:杨××二、疾病名称:口臭初诊记录姓名:马某性别:女年龄:59岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周

4、,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。现病史:食道炎、浅表性胃炎刻下症:此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史:无望闻切诊望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱闻诊:口臭切诊:脉细滑辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。诊断:中医诊断:肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断:无治法:滋肝胃阴,清热生津处方:竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10

5、g叩仁10g7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服..医嘱:忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。医师:杨××三、疾病名称:痞满初诊记录姓名:丁某性别:男年龄:25岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:饭后肚胀1年。现病史:患者1年前由于进食时与家人生气,出现腹胀,呃逆不止,后当地乡医予健胃消食药物口服,症状缓解,此后每于情绪紧张恼怒之时频发,发作时心烦意乱,不欲饮食。刻下症:此次发作5日,心下痞闷不舒,如有覆杯,伴多梦、小便黄,平素易怒。既往史:无望闻切诊额头暗淡无光,手指节大,反甲,舌尖红,苔黄腻,脉弦。辅助检查:电子胃镜示:慢性浅表性胃炎。辩证分析:素有进食后腹胀病史

6、,且情绪变化后加重,此为肝气郁滞,横逆反胃,中焦气机逆乱,升降失司。诊断:中医诊断:痞满肝脾不调,心脾两虚西医诊断:慢性浅表性胃炎治法:疏肝理脾,益气养血处方:柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂,早晚饭后半小时服医嘱:少吃凉食。医师:杨××..四、疾病名称:心悸初诊记录姓名:魏某性别:男年龄:55岁科别:中医科2017-8-23,9:00问诊主诉:心悸不安1个月。现病史:患者1月前睡眠中突然出现心悸不止,胸

7、闷气短,发作持续2小时,自行缓解,后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”,症状未见明显缓解,时轻时重,每于劳累或精神紧张时加重。刻下症:胸闷气短,动则尤甚,面色稍白,形寒肢冷。既往史:无望闻切诊形体壮实,精神一般。舌淡苔薄白,脉沉弱。辅助检查:心电图示:心率120次/分。辩证分析:患者平素心虚胆怯,畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中,阳气虚衰,心阳不振,心神失养所致。诊断:中医诊断:心悸心阳不振西医诊断:心律失常心动过速治法:温补心阳,安神定悸处方:桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参1

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