第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

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1、WORD格式可编辑项目编号□□　□□□□□□□□第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：安徽医科大学第四附属医院申请技术：人工关节置换术申请日期：2014.4.10受理机构：受理日期：专业知识整理分享WORD格式可编辑填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：１、医疗机构执业许可证（复印件）２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）３、本机构医学伦理审查报告４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职

2、务、职称等情况）５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施６、与本项目相关的《知情同意书》模板７、开展本项目的风险评估与应急预案８、相关的临床试验研究报告专业知识整理分享WORD格式可编辑一、医疗机构基本情况名称安徽医科大学第四附属医院性质□综合性医院□专科医院其它：　　　　　医院等级　二　　级　　甲　等其它：　　　　　单位地址安徽省合肥市屯溪路372号邮政编码230022联系电话0551-62877885医疗机构负责人尹宗生联系电话0551-62876038项目联系人马广文联系电话0551-62872617电子邮箱hbmagw@126.com传真0551-62872617总占地面积平方米床位

3、数张在编人员人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况专业知识整理分享WORD格式可编辑二、主要技术人员情况1.项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称11231210学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他1055主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间马广文男1964-08硕士主任医师骨科20王清男1964-10本科副主任医师骨科20尹勇男1968-12本科主治医师骨科102.项目负责人简况专业知识整理分享

4、WORD格式可编辑姓名马广文性别男出生年月1964-08学历、学位硕士职称主任医师职务科主任专业骨科专长脊柱关节疾病的诊治执业医师资格证书编号联系电话15655103567电子邮箱hbmagw@126.com1.何时何地开始从事本项目的专业工作1999年在安徽省淮北市人民医院开展此类手术2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：1993-1999年b)地点：上海华山医院c)指导医师：姜建元d)操作例数：50例髋关节置换，50例膝关节置换，20例肩关节置换e)参与例数：100例髋关节置换，100例膝关节置换，20例肩关节置换f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

5、1987年毕业于安徽医科大学，曾在复旦大学上海华山医院、北京大学第三医院进修、学习。对脊柱、关节及周围神经疾病的诊疗有丰富经验，在国内外核心期刊发表论文10余篇。专业知识整理分享WORD格式可编辑3.主要工作人员简况A姓名王清性别男出生年月1964-08学历、学位本科职称副主任医师职务科副主任专业骨科专长脊柱关节疾病执业医师资格证书编号联系电话0551-2872617电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2000年在安徽省省建医院开展此类手术2.本项目专业培训（进修）情况a)时间：1995-1999年b)地点：北京积水潭医院c)指导医师：田伟d)操作例数：50例髋关节置换，50例膝关节

6、置换，20例肩关节置换e)参与例数：100例髋关节置换，100例膝关节置换，20例肩关节置换f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：1986年毕业于蚌埠医学院医疗系，1998年在北京积水潭医院进修创伤、关节置换和手外科，在国内外核心期刊发表论文数篇。专业知识整理分享WORD格式可编辑4.主要工作人员简况B姓名尹勇性别男出生年月1968-12学历、学位本科职称主治医师职务专业骨科专长脊柱关节疾病诊治执业医师资格证书编号联系电话05562872617电子邮箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作2000年在安徽省省建医院开展此类手术2.本项目专业培训（进修）情况a)

7、时间：2000-2001年b)地点：安徽医科大学第一附属医院c)指导医师：尹宗生d)操作例数：物e)参与例数：50例髋关节置换，50例膝关节置换，10例肩关节置换f)其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：从事骨科工作10多年，对骨科的常见病和好发病有较好的掌握，熟悉关节置换手术，在国内外核心期刊发表论文数篇。专业知识整理分享WORD格式可编辑5.主要工作人员简况C姓名性别出生年月