对医疗保险费用及其控制策略的研究综述

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1、对医疗保险费用及其控制策略的研究综述　　摘要：自20世纪末以来，医疗保险费用的急剧增长给世界各国带来了很大的财政压力，医疗保险费用的控制问题也已成为各国政府和社会各界关注的一大焦点。许多发达国家积极致力于医疗保险费用控制的办法和措施的研究工作，也取得了明显的成效，但是，迄今为止，没有一个国家宣称自己的医疗费用控制取得了成功，也没有一个学者宣称自己已经解决了医疗费用控制理论和方法问题。本文从医疗保险费用增长的原因，以及需方、供方、供需方结合费用控制策略四个个方面对国内外现有研究进行了系统的梳理和总结，并进行了

2、简单的探讨，以便于对医疗保险制度进行更加深入的研究。　　关键词医疗保险费用增长原因控制策略　　中图分类号：D920.4文献标识码：A：1009-0592(2010)12-082-02　　　　一、引言　　自20世纪末以来，世界各国的医疗保险制度都面临着一个共同问题医疗费用的快速增长。无论是美国的市场主导型医保制度，还是北欧、西欧的政府主导型制度，都没有摆脱医疗卫生费用上涨过快和公共财政支出负担过重这一困境。许多发达国家积极致力于医疗保险费用控制的办法和措施的研究工作，也取得了明显的成效，但是，迄今为止，没有一

3、个国家宣称自己的医疗费用控制取得了成功，也没有一个学者宣称自己已经解决了医疗费用控制理论和方法问题。而且，欧美一些国家医疗保险费用的持续增长，表明在控制医疗保险费用方面还需要进行更深的研究和探讨。基于此，本文从三个方面对国内外的现有研究进行了梳理总结，并进行简要的评述职称论文。　　二、医疗保险费用增长的原因研究　　为了控制医疗保险费用的急剧增长，对其增长原因的研究与分析就成了各机构部门、学者专家讨论的话题之一，本文将医疗保险费用增长的原因归纳为可控因素和不可控因素两个方面。　　欧共体、世界卫生组织、Gold

4、manFred（1977）、戴伟辉、陈全明等众多学者在有关的调查报告或研究资料中，对医疗保险的增长原因进行了分析和阐述，认为人均收入增加、疾病谱的变化和老龄化的影响、医疗技术的进步、医疗设备的更新换代及规模的扩大、新药及特效药的临床应用、年龄等，这些是由于经济社会及医疗保险事业发展等合理因素造成的，我们将此归结为不可控因素。　　然而，除了合理因素影响之外，还有许多不合理因素的影响，也就是可控因素，如：诱导需求、过度消费等等。PaulyM.V.（1968）认为医疗保险系统中，医疗消费者可能会产生道德风险，进行

5、过度的医疗消费，从而引起医疗保险费用的增加。McGureT.等（2001）指出医疗服务提供者比患者拥有更多的专业信息，可能会因信息不对称和自身利益的原因而引起过度的浪费。郑大喜（2005）、梁春贤等都认为第三方付费制度是产生道德风险的制度根源。　　三、需方费用控制策略研究　　PaulyM.V.建议建立一种由病人和国家共同付费且设立保险免赔或起付标准的新机制，是解决道德风险的有效方式，由此，奠定了现代社会医疗保险支付方式的理论基础。1974年，美国联邦政府委托兰德公司进行的医疗保险实验是从需方进行费用控制最著

6、名的研究，发现医疗保险的介入使医疗消费者的住院率增加了1/3，平均医疗费用增加约45%。由此证实：提高部分负担率可以减少医疗消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。OzanneL.(1996)认为建立个人账户制度可以降低被保险人由于道德风险而产生的医疗需求。Nedash;管理式医疗（Managedcare）应运而生，它是把费用控制与医患保三方利益结合起来的一种医疗保险服务模式，目的是通过有效地使用医疗服务来降低医疗保险费用，它融合了医疗和保险两个功能，增加了对医疗服务提供者的激励措施。(责任编辑：编辑0

7、4)　　由于这种模式在节省医疗费用和提高医疗质量方面的显著成效，从而在很多私人保险计划和政府保险计划中得到应用。Laurence利用1986-1990年美国3141个县的数据进行实证研究，发现随着HMO组织市场份额的扩大，医疗保险费用呈下降趋势，当市场份额达到20%-30%时，医疗费用的下降可达3%-7%。后来，DeanCharles对PPO系统下费用控制的作用进行了研究，指出医疗费用的下降可达10%左右。目前，管理式医疗保险在美国占据了医疗保险的主导地位，而且在世界范围内也得到了广泛的借鉴和应用。但是近年

8、来，管理式医疗在理论界引起了强烈的争论，如BuchananAllen认为严格的医疗服务使用审查降低了医疗服务的效率，而且随着人口老龄化、疾病谱的改变等，使管理式医疗发挥作用的空间越来越小。　　六、简评　　通过对国内外相关学者和专家的观点进行梳理，可以得知：目前关于医疗保险费用控制的研究，是多角度多层次的。在医疗保险费用增长的原因方面，学者基本已达成共识，认为医疗保险费用的影响因素可分为不可控因素和可控因素两个方面