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1、创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤38例前路手术治疗体会【摘要】目的： 探讨颈椎前路行椎管减压椎体间植骨加带锁钢板内固定治疗创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤的疗效。方法：对38例创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤患者给予早期前路减压植骨内固定术进行回顾性分析。结果：38例患者术后颈椎即获稳定，基本恢复脊柱正常序列，曲度及椎体高度，全部植骨融合。术后神经功能完全瘫3例无改善，35例不全瘫均有改善。结论：创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤早期前路减压植骨内固定术疗效较佳,并发症少，稳定性好,患者康复满意。【关键词】下颈椎不稳；颈髓损伤；前路减压植骨；内固定术创伤性下颈椎不稳包括下颈椎骨
2、折和(或)脱位、单纯的韧带损伤等。若合并脊髓损伤，手术则是主要的治疗方法。本院自2006年以来,采用早期前路减压植骨内固定术治疗创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤共38例，疗效满意。1资料与方法1.1一般资料本组38例，男29例，女9例，年龄32~68岁，平均48岁。受伤时间4h~12d，平均12h。致伤原因：高处坠落伤5例,车祸伤29例,重物砸伤颈部3例，其他1例。按Allen和Ferguson分类：屈曲-牵张型17例,屈曲-压缩型9例;垂直-压缩型7例;后伸-压缩型4例;牵张-伸展型1例，其中7例原发C3~C6椎间盘突出，合并脑外伤1例，血气胸2例，四肢骨
3、折3例。按Frankel分级38例中：A级3例，B级11例，C级15例，D级9例。1.2治疗方法（1）影像学准备：本组所有病例术前均常规X线、MRI检查,X线检查见颈椎生理弧度减小或消失，椎体向前移位或椎体骨折。按RI检查显示均有不同程度的颈髓水肿,出血,受压改变；（2）术前准备：本组患者8h内就诊者立即给予大剂量甲强龙冲击治疗[1]；在无禁忌的情况下行颅勾牵引，力争术前能理想复位，防止颈脊髓继发损伤，积极处理相关多发伤，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；纠正电解质紊乱，特别是顽固性低钠血症[2]；（3）手术方法：手术在气管插管全麻下进行。术中维持颅勾牵引
4、，必要时协助术中复位。患者取仰卧位,右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切口,自血管鞘和内脏鞘之间进入,分离椎前筋膜显露椎体,透视定位确定减压之椎间隙,以髓核钳刮匙摘除髓核,采用Smith-Robinson方法行脱位/骨折节段的椎间盘切除或次全切除病椎,彻底减压后植入三面带皮质的髂骨块,带锁钢板内固定。内固定器械使用美国Depuy公司产品SLIMLOC(r)或UNIPLATE(tm)带锁钢板，其中SLIMLOC(r)钢板固定24例，UNIPLATE(tm)钢板固定14例，手术使用SOFAMOR公司微型气磨钻，PHILIPS公司C臂机；（4）术后处理：术后解除颅骨牵引
5、，改颈托外固定。常规使用激素、抗生素和脱水药。24~36h内拔除引流,3～7d后坐起或离床活动,颈托外固定6～8周。应用神经营养药物或辅以高压氧治疗。复查X线了解内固定位置及植骨融合情况。复查MRI了解减压是否彻底和脊髓的病理变化（图1）。2结果2.1手术并发症本组出现脑脊液漏2例，于植骨前用明胶海绵覆盖堵塞裂口,切口放置引流管，严密缝合皮肤。术后未见漏出；喉上神经牵拉伤1例，表现为吞咽时有轻度的呛咳,禁流质饮食，3～7d后恢复；钢板上端固定在C4处翘起1.5mm1例,无吞咽不适,予卧床8周植骨块融合而愈；钢板偏斜2例，均较轻微；颈椎高度无明显丢失,颈
6、椎生理曲度无明显减小或消失；35例恢复正常颈椎序列及高度,3例基本恢复。未发现有植骨块脱出，钉板结合松动，神经根刺激症状，螺钉部分拔出等其他并发症。2.3疗效评价本组均获6个月以上随访,所有病例最后一次复查X线片显示植骨块均获得骨性融合，融合时间为3～6个月,平均3.4个月。术后神经功能恢复按Frankel分级为术前A级3例者术后仍为A级；术前B级11例；术后转为C级8例，D级3例；术前C级15例，术后转为D级13例，E级2例；术前D级9例，术后转为E级5例。术后住院时间8～28d，平均18d，大部分患者是术后短期康复治疗病情稳定之后出院。3讨论3.1
7、充分术前准备的必要性⑴常规摄颈椎正侧位及斜位X线片。依据影像学资料判定损伤的严重度，确认前路手术的必要性和减压范围，使手术安全有效。本组均在CT片上测量椎体的高度，宽度，和矢状位上的深度，以利前路钢板的置钉固定；⑵术前牵引复位,对手术成功非常关键。①颅骨牵引本身对脊髓有减压作用；②在牵引期间有充分时间处理合并伤；③有利处理颈髓损伤并发症；④避免术中翻身从后路解决的可能性。(责任编辑：admin)3．2手术时机决择目前临床上对颈脊髓损伤手术时机的选择尚有争论[3]。笔者认为：不考虑手术的创伤,解除脊髓压迫越快对神经功能的恢复越有利。脊髓灰质受压5d后将出
8、现不可逆坏死,而脊髓白质对压迫的耐受相对较高，7d后出现病理改变[4]。所以对于不全瘫的患者,
