入院患者护理评估单

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1、入院患者护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语视力：□正常□异常听力：□正常□异常口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否Braden评分（评分量表背面）总分：分排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管□造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛大便：□正常

2、□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食)睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它过敏史：□无□有：药物食物其它跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职

3、工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导其它：护士签名：日期：◆压疮危险性评估Braden评分（请在适当的分值上打“√”）感觉潮湿活动能力移动能力营养（摄入）摩擦／剪切力1分完全受限1分持久潮湿1分卧床不起1分完全受限1分严重不足1分已存在2分非常受限2分非常潮湿2分局限于轮椅2分严重受限2分摄入不足2分有潜在危险3分轻度受限3分偶尔浸湿3分偶尔步行3分轻度受限3分摄入适当3分无4分没有改变4分很少浸湿4分经常步行4分不受

4、限4分摄入良好注：15～18低危；13～14中危；10～12分高危；≤9分极高；当Braden≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。◆跌倒/坠床危险因素量化评估Morse评分表（请在适当的分值上打“√”）项目评估分值跌倒/坠床史有25无0超过一个医学诊断有15无0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉治疗有20无0步态缺失（残疾和功能障碍）20虚弱（双下肢乏力）10正常/卧床/不能活动0认知状态正确认识自我能力，能量力而行

5、0认知障碍，忘记能力有限15注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。l10～24分：轻度危险，每周评估一次；l25～44分：中度危险，每周评估两次；l≥45分：高度危险，每天评估一次