水肿的诊断、鉴别诊断

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1、水肿的诊断与鉴别诊断Edema太原市人民医院呼吸消化科尹学瑞2021/8/141主要内容水肿的定义、分类水肿的发生机制水肿的诊断病史要点体检重点重要辅助检查水肿的鉴别诊断重点要求：水肿的诊断与鉴别诊断2021/8/142水肿的定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部的水肿：脑水肿、肺水肿水肿既是症状又是体征。积液：体腔内过多液体积聚。胸腔、腹腔、心包积液2021/8/143水肿的分类部位全身性、局部性病因心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌代谢性、炎性、血管神经性水肿等。特点凹陷性、非凹陷性2021/8/144水肿

2、的分类（1）显性水肿或凹陷性水肿当出现明显皮下水肿时，皮肤表现出苍白、饱满感、皱纹变浅，皮肤温度较低，组织弹性下降，指压时出现凹陷性压痕。（2）隐性水肿细胞间液组织液增加，但可流动水不多，指压时没有凹陷性水肿的体征，但体重增加不超过正常时的10%。2021/8/145组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。水肿的发生机制血管内外液体交换平衡失调局部水肿机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留)全身性水肿血管内外液体交换平衡失调2021/8/146有效滤过压=（毛细血管血压+组

3、织液胶体渗透压）-（组织液静水压+血浆胶体渗透压）2021/8/147水肿的发生机制血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高：右心衰竭血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症微血管通透性增加:急性肾炎淋巴回流受阻：丝虫病体内外液体交换的失平衡钠水潴留:肾小球滤过率下降肾小管重吸收增多激素的作用心房利钠肽ANP（心钠素、利钠素）脑利钠肽BNP肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAS抗利尿激素ADH2021/8/148产生水肿的因素1、钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)↓肾小管重吸收↑2、毛细血管滤过压↑：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压—右心衰竭3、毛细血

4、管通透性↑：烧伤、炎症—急性肾炎4、血浆胶体渗透压↓：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释—低蛋白血症5、淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等—丝虫病2021/8/149水肿的临床表现症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大，鞋子变紧，下肢水肿体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅，指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿影响水肿分布的因素重力作用，组织结构特点，局部血流动力学水肿分布规律站立者或坐位：足部、踝部水肿长期卧床者：骶尾部2021/8/1410水肿的诊断-问诊要点1、原因和诱因2、开始部位3、时间及发展

5、快慢4、分布与性质5、伴随症状2021/8/1411水肿的诊断—病史要点时间、急缓开始部位、蔓延情况是否对称、凹陷性与体位、活动的关系；尿量伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重发热、关节痛、皮疹与药物、月经、妊娠的关系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病；糖尿病；高血压病；长期大量饮酒2021/8/1412发展快慢缓慢——心源性、肝源性较快——肾源性突然发生——血管神经性水肿2021/8/1413开始部位心源性：下垂部位肾源性：眼睑、颜面水肿肝源性：腹水，头面、上肢常无营养不良：足部开始，渐蔓全身粘液水

6、肿：颜面及下肢明显经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大2021/8/1414分布与性质全身性:心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等局部性:炎症、丝虫病橡皮肿、血管神经性等2021/8/1415伴随症状伴呼吸困难、发绀——心脏病黄疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、烦躁、思想不集中——经前期紧张综合征。重度蛋白尿——肾源性消瘦、体重减轻----营养不良2021/8/1416水肿的诊断—体检重点水肿的特点部位、程度、是否凹陷性检查方法：大拇指，指腹而非指尖，下压骨性表面的皮肤，数秒，移开手指，观察是否形

7、成凹陷。胫骨前缘，骶骨表面。2021/8/1417水肿的临床检查分度轻度眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织指压后组织轻度下陷，平复较快中度全身组织均见明显水肿指压后凹陷明显，平复缓慢重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液2021/8/1418水肿的诊断—体检重点一般项目生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌头颈部检查眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大胸部检查呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、心界大小、心脏听诊腹部检查腹部外形：

8、膨隆、舟状腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性2021/8/1419水肿的诊断—重要辅助检查血常规血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少尿常