表13境内个人参与境外上公司股权激励计划外汇登记表

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1、表13境内个人参与境外上市公司股权激励计划外汇登记表登记类别：□初始登记□变更登记编号（外汇局填写）：境外上市公司基本情况境外上市公司名称注册资本注册地上市地及证券交易所上市时间股票名称股票代码境内代理机构基本情况境内代理机构名称组织机构代码职责摘要联系人联系电话境外受托机构基本情况受托管理机构名称注册地机构类别职责摘要参与股权激励计划的境内公司情况公司名称组织机构代码注册地与境外上市公司股权（或实际控制）关系参与计划的个人数量3股权激励计划基本情况（按计划分别填写，可添加）计划名称计划类别□员工持股计划□股票期权□股票增值权□限制性股票（单位）□业绩股票（单位）□虚拟股票□员工购

2、股权计划□其他计划起止时间锁定期授予方式□现金认购/行权□非现金认购/行权参与计划人员条件参与计划人员离职后所持权益的处理方法授予价格及价格确定方式出售/行权的条件及时间安排收益计算方法最早出售/行权日资金汇划路径概述付汇额度测算方法及金额参与计划的资金来源（单位：万美元）□购汇：金额，所占比例□自有外汇：金额，所占比例□其他：金额，所占比例批准的付汇额度（外汇局填写）年度付汇额度（单位：万美元）登记日期备注3外汇局盖章（资本项目外汇业务专用章）年月日本公司承诺对此登记表中由本公司填写内容的真实性负责，并承诺按照外汇管理有关规定及报经国家外汇管理部门登记确认的股权激励计划办理相关业

3、务，接受国家外汇管理部门相应的监督、管理和检查。境内代理机构(名称及公章)：年月日填表说明：1、境内代理机构填报本登记表时一式两份，外汇局审核无误后在表中填写对应信息，并将加盖业务印章的登记表一份作为股权激励计划外汇登记证明退还境内代理机构。2、若本登记表中已经外汇局登记确认的相关事项发生变更，境内代理机构申请办理变更登记时，应当按照变更后的内容重新填写本登记表一式两份报外汇局，并对变更内容进行标注。3、境内代理机构向外汇局申请新一年度的付汇额度时，应当对本登记表中已经外汇局登记确认的内容（特别是“付汇额度测算方法及金额”、“参与计划的资金来源”等）进行核实更新，按照更新后的内容重

4、新填写本登记表一式两份报外汇局。3