以肝中静脉为标志的精确肝切除

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1、以肝中静脉为标志的精确肝切除【摘要】肝中静脉（middlehepaticvEin,MHV）位于肝正中裂。经典的肝右叶或者肝左叶切除是经过MHV的右侧壁或者左侧壁1cm处的平面切肝，以避免出血。但是如果MHV的走行不清楚，则很难确定肝脏切除平面。在开始切肝即显露MHV，沿着MHV的走行方向直到下腔静脉，就可以获取一个精确的切肝平面。这种技术能够达到合适的无瘤切缘，避免损伤肝蒂，保护静脉回流通畅和功能肝脏组织，减少术后感染。【关键词】肝中静脉·肝切除肝中静脉（middlehepaticvEIn,MHV）位

2、于肝脏的正中裂，约70%的正常人起源于近胆囊窝处［1］，部分人（29%）起源于肝脏Ⅴ段，偶见起源于Ⅵ段，是肝脏内三条主要静脉之一，汇集来自肝脏Ⅴ、Ⅷ段右侧部分和Ⅳa（尾侧）、Ⅳb（头侧）左侧部分的静脉血［2］。约14%的病例MHV的血管直径大于肝右静脉。1　精确肝切除的理念　　在传统教科书中，右肝或左肝切除的推荐方案是距离MHV左侧或者右侧1cm处为切线，以避免损伤MHV导致的大量出血。一般认为肝正中裂附近所剩余的肝组织最终将坏死并被身体吸收。但是，术后CT扫描经常显示这种肝切除手术的患者所保留的肝脏

3、组织可再生到几乎和原肝脏同样大小，认为应失活的肝组织仍具有活力，其营养来自于MHV返流的血液，而且还有来自于附近脏器和组织如膈肌、大网膜等的侧支循环血供。　　以此看来，在MHV左右任何一侧均可保留肝脏组织，但现实却并非如此。肝内胆管结石（图1）或肝门部胆管癌（图2）合并胆道感染的患者，因为残余肝组织内含扩张的肝内胆管并持续分泌胆汁［３］，常常导致持续性的胆道感染或膈下脓肿。肝细胞癌患者靠近MHV（图3）的剩余肝脏组织缺氧、失活，产生缺氧诱导因子α1［4］，肝星状细胞在失活和低氧组织状态下被激活，使肿瘤

4、复发。缺氧诱导因子α1可增加血管内皮生长因子的合成。因此，失活肝脏组织中隐匿的肝细胞癌灶可形成新生血管，并致肿瘤快速生长。　　如果MHV靠近肝脏肿瘤，通常可以切除MHV而达到较可靠的无瘤切缘。然而，对于剩余肝组织较少或者肝硬化的患者，需尽可能保留含有完整静脉引流的功能性肝实质。如果MHV与肿瘤间有0.5~1cm肝组织，就可以达到合适的无瘤切缘［５］。MHV可以作为此切缘的重要标志，且完整显露MHV才能达到该目的（图4）。　　MHV的主干靠近肝门，但若单侧肝脏萎缩，例如胆道肿瘤引起的慢性胆道阻塞的患者，

5、则MHV距离右侧或左侧肝管更近（图5）。为达到完全的无瘤切缘，MHV应该切除，但为保留肝组织活性及其静脉回流，MHV则应保留。在这种情况下将肝脏切缘紧贴MHV，既可保证足够的无瘤切缘，又可避免损伤肝管和门静脉蒂。这种手术技巧可以应用到胆囊癌（图6）或者Klatskin肿瘤（图7）的肝切除。　　肝正中裂和MHV走行是斜的（图8）。如果没有注意到这点，而按照分界线将左右肝垂直划分，切线可能经过肝脏右前叶门脉血管蒂并致其损伤，在左半肝切除中应避免（图9）。在右半肝切除中，一般不显露门脉右前支，以达到足够的无

6、瘤切缘。肝脏Ⅳ段的蒂经常跨过MHV的右前侧（图10）。取肝左、右叶标记左前侧的切线，可暴露Ⅳ段的胆管。如果结扎不妥，将导致术后胆瘘，同样可导致术后功能性肝允许有肝脏组织浪费［６］，应该准确从正中裂切离。肝脏切面失活，容易导致肝脏组织感染，影响肝移植受体预后［７］。如果要保留供体肝Ⅳb段肝静脉（图11），术中必须显露MHV，并作为准确判定肝脏切线和确认肝脏Ⅳb段肝静脉的标志。２　技术应用MHV作为左或右半肝精确肝切除的标志，必须显露MHV。正确的切除应准确地从正中裂即胆囊窝开始，但纵向分离MHV终末分支

7、可能导致大出血。为了避免纵向分离MHV，切线起始点可向左偏，以便在切线上找到MHV（图12）。切线略向胆囊窝左偏可接近右肝肝门，这样在按标记线分离肝脏凸面时能够控制同侧的门静脉和肝动脉。沿着这条分界线，在Ⅳa段肝静脉汇入点找到MHV（图13）。根据需要，可以将Ⅳa肝静脉结扎或保留，显露MHV，向下分离到达其汇入下腔静脉处。因此，MHV即为肝脏切线，在切肝过程中不需要术中超声定位MHV。应用超声剥离器有利于显露MHV。切离侧汇入MHV的静脉分支可以双极电凝闭合、钛夹夹闭或结扎。在分离过程中，MHV壁可能

8、有小缺损出血，可用尖头DeBakey镊子暂时控制，同时用超声剥离器剥离周围组织，以6-0聚丙烯缝线缝合裂孔。目前肝切除时，一般不需要阻断肝血流，如出血严重或出血部位不明，可以暂时阻断肝血流，以便确定出血点。降低中心静脉压或将手术台头侧抬高，同样有利于分离和止血。３　总结　MHV位于肝脏正中裂，是左或右半肝切除的准确标志。显露MHV是切离肝脏组织的关键，超声剥离器是其最有用的设备。以MHV为标志，可以达到切除侧肝脏组织完整切除，外科医生能获得足够的无瘤切缘