中国医科大学附属第一医院贾大林

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1、中国医科大学附属第一医院贾大林动脉粥样硬化他汀管理的哲学思考与策略炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段动脉粥样化形成内膜增厚正常动脉内皮功能不全动脉粥样硬化性疾病的三个特点：全身系统性、渐近式发展、多因素影响LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115

2、-126.“全身系统性、渐近式发展、多因素影响”特点与国人看待事物的哲学思维非常类似许卓云观世变统摄全面动态变化有机关联中国哲学式思考关注全血管床而非仅局部病变的管理许卓云观世变统摄全面动态转换有机关联不识庐山真面目，只缘身在此山中（苏轼）会当凌绝顶，一览众山小（杜甫）局部血管的PCI能否解决所有隐患？PCI解决了CTA检测显示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5个斑块AmJCardiol2010;105:930–935PCI解决不了PCI可能加重血管内皮损伤，导致术后30天MACE风险甚至高达约10%CircJ2008;72:1054–1058PCI解决不了长期的CHD二级预防他汀管理能够

3、有效抗AS、保护全身血管床PCI解决了CTA检测显示：AMI患者的非罪犯血管中平均有5个斑块AmJCardiol2010;105:930–935PCI解决不了PCI可能加重血管内皮损伤，导致术后30天MACE风险甚至高达约10%CircJ2008;72:1054–1058PCI解决不了长期的冠心病二级预防短期内的围手术期管理抗AS、有效保护全身血管床TNT研究：强化他汀治疗在冠心病二级预防管理中获益显著主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352主要终点事件累积发生率％时间(年)阿托伐他

4、汀10mg阿托伐他汀80mgP<0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR22％0.06入选患者：有CHD病史（心梗病史、既往或现在有心绞痛症状且合并动脉粥样硬化性CHD客观证据、血运重建病史）TNT-CV事件再发亚组：阿托伐他汀强化治疗使CHD患者持续获益所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院2.AmJCardiol.2010;105:283–287鉴于ACS患者首次发生事件后再发事件的风险仍高1，而大多数随机对照研究都局限于评价首次心血管

5、事件；因此TNT研究证实，强化阿托伐他汀治疗能减少心血管事件再发，将具有重要的临床和经济价值21.AmHeartJ2009;157:509-516统摄全局思维：干预局部病变→管理全身AS血管床在冠心病二级预防中放眼全身血管床，积极进行以他汀为基础的药物治疗中国哲学式思考遏制CHD随AS进展转化为ACS动态转换转化裁成万物，依赖于卦变；推移运动的，依存于变通；(阴阳)“一感一应，一往一来，其理无穷”《朱子语类》稳定型心绞痛真的“稳定”吗？赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告北京1994-2002年因ACS入院治疗的患者中，58%既往有稳定性心绞痛或ACS病史。胸痛稳定性心绞痛可变化发展为严重的临

6、床事件ECG标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变CurrOpinCardiol21:492–502.········冠脉动脉粥样硬化斑块破裂主要心血管终点死亡心血管终点（“软“终点）因心绞痛住院生活质量心肌缺血氧供减少稳定性心绞痛为何“稳定型心绞痛”会发生急性转换？动脉粥样硬化是一个进展性的病理过程Circulation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6结论：在

7、稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。如何遏制稳定性CHD向ACS转换？慢性CHDACSPCI围术期××AmJCardiol2006;98[suppl]:26P–33P让易损斑块变得稳定是重要的治疗目标哈佛大学附属布莱根医院心内科主任PeterLibby教授稳定斑块不稳定斑块ATROCAP：立普妥20mg/日减少