小餐饮经营许可补证申请表

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1、小餐饮经营许可补证申请表名　称许可证编号联系电话补证类型□正本□副本申请补证原因□小餐饮经营许可证遗失□小餐饮经营许可证损坏（需提供原许可证）如小餐饮经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称公告日期保证申明申请人承诺，本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人签字：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日3委托书兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《小餐饮经营许可证》

2、申请相关手续。委托事项及权限：1.□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3.□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4.□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人联系方式：移动电话：负责人签字：年　　月　　日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打

3、√；第5项按授权内容自行填写。3自我保证声明XXX公司：本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。特此声明XXX公司法定代表人（负责人）签字盖章年月3