2018电子护理文书书写规范

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1、护理文书书写规范（电子版）XXXXXXXXX医院XXXXX现状近卫生部分别与2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文书书写近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录

2、上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状卫生部2010年4月1日起施行《电子病历基本规范（试行）》，其中第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。《电子病历基本规范（试行）》第八条电子病历系统应当为操作人员提供

3、专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。《电子病历基本规范（试行）》第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院

4、审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。第三十二条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。《电子病历基本规范（试行）》1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质

5、量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文书书写的重要性要求归入病历的护理文件主要有：手术物品清单记录单围手术期护理评估及交接单各种检验及检查报告单体温单（按时间先后顺序排列）医嘱单（按时间先后顺序排列）入院告知书患者入院护理评估记录单患者安全风险评估记录单住院患者护理记录单（按时间先后顺序排列）危重患者护理记录单（按时间先后顺序排列）输血安全护理记录单患者交接单血糖监测登记表住院患者高危跌倒坠床护理评估表住院患者高危压疮评估表住院患者导管风险评估记录

6、单健康教育评价表客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写原则将使用中文、通用的外文缩写和医学术语护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确电子病历打印后发现错字时，应当用蓝黑笔双横线划

7、在错字上，用同色笔在双横线上方书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹数字、时间、姓名禁止修改记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2017.5.1016:00护理文书书写的基本要求护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理文书应当按照规定的内容书写，打印后书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字）

8、，依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。护理文书书写的基本要求护体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术清点记录单、围手术病人交接记录单转科病人交接单入院护理评估单、患者入院告知书、安全风险评估单健康教育实施单、保护性约束告知书、临床路径单、护理计划单等跌倒坠床评估、压疮