全民医保下的医疗服务监控

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1、全民医保下的医疗服务监控吴光1医疗服务监控为什么加强监控基本思路组合措施案例分析2一、为什么加强监控参保：城乡>13亿，人社管5.7亿收支规模1.5万亿可持续问题费用年+20%3基金结存进入合理区间6-9个月为合理“基金结存过多”吗？“基金预计会于XXXX年破产吗？”基金结存量的评价4原因分析合理增长与不合理浪费医疗消费水平提高新医改中医院扩张式发展医疗费用上涨的必然性医药科技进步--新技术、新药、高值耗材人口老龄化就医仍流向大医院福利心理医保待遇提高，服务方便起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量，即

2、时结算支持新医改：一般诊疗费等医保监管能力不足法律不健全5二、基本思路管粗还是管细？对粗、细的不同理解粗：并非不管定规矩---制度套笼子---总控建机制---激励约束、自我管理6基本思路粗细结合粗：针对医院---分级管理、总额控制细：细化到医生---医保医生管理、实时监控内外兼修内：上手段外：建机制7分步实施2010年分级管理2012年医保医生2013年总额控制2013年实时监控8三、组合措施分级管理建立医保对医疗机构的评价体系注重医保服务信誉不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的一次性的级别评定医疗

3、机构数112，123家对医疗机构进行分类管理由经办机构依据对定点机构执行协议的考核情况进行评估将定点机构评定为不同级别，实施分类管理激励医院加强自我管理给予优惠政策，如总控指标，就医9总控是革命性的措施重建医保和医院的经济关系再造规则和程序培育机制激励约束机制：结余奖励、超支分担年终考核清算协商机制：方案，而非指标；集体协商经济学原理在总额控制的应用社会可用资源：可分配额度（基数、增幅）社会平均水平：同级同类医院费用平均水平10医保医生约束费用源头：医生的一支笔定位：协议管理的延伸与卫生计生部门医师管理不同

4、探索情况9省出台文件：天津、河北、辽宁、吉林、上海、江西、山东、广东、海南2省全省实施：山东、吉林22省57个统筹地区出台本地办法11建制度将医保医生管理作为协议内容在医保信息系统中建立医保医生数据库系统实名、实时监控系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付积分管理，制定详细的扣分细则宽进严管12实时监控制度+技术，技术革命！监管上手段2013年城镇职工和居民医保参保人数5.7亿人就医量超过16.7亿人次其中：门诊16.1亿人次住院0.63亿人次人工审核：大海捞针新形势下监控与以往不同：自动化、实时、实名、

5、全口径、全程13监控技术手段部里开发了软件：部社保中心提业务需求原理：需求---重点规则---频次、金额阈值---依据：医疗服务历史数据发现的疑似违规数据量经办人员的监控审核能力分类：医疗机构等级、参保人员类别筛选----红绿灯内容：5大类500多条监控规则参保人、医生、药品等10类400多项基础信息库标准14重点联系机制45个地区入选医疗服务监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省36个地区已启动序号省份城市开展情况序号省份城市开展情况1北　京北京市√23河　南焦作市×2天　津天津市√24新乡市√3河　北衡水市

6、×25湖　北咸宁市√4山　西太原市√26黄石市×5临汾市√27湖　南长沙市√6内蒙古内蒙古√28株洲市√7辽　宁沈阳市√29广　东广州市√8铁岭市×30汕头市√9吉　林吉林省√31广　西南宁市√10上　海上海市√32柳州市√11江　苏无锡市√33海　南三亚市√12泰州市√34重　庆重庆市√13苏州市√35四　川成都市√14浙　江杭州市√36南充市√15宁波市√37贵　州遵义市×16湖州市√38云　南昆明市√17安　徽马鞍山市×39陕　西咸阳市√18福　建福州市√40甘　肃兰州市√19厦门市√41青　海西宁市

7、√20江　西南昌市√42宁　夏宁夏回族自治区√21山　东青岛市√43新　疆乌鲁木齐市√22淄博市×44兵团四师×45十三师×全程监控事前提醒在医生工作站：3个月内参保人员的就诊信息提供给医生智能监控系统对处方快速进行监控审核对违规行为进行实时提醒事中监控对医院药店上传的费用数据进行全面审核对有明确违规行为的医保费用不予支付事后监控可能存在的疑似违规行为进行调查16软件升级17本次升级主要内容：功能扩充、医学知识库接口功能扩充：移动稽核办公、大屏显示、医院协同平台、稽核流程优化、分析报告医学知识库接口：接口规

8、范、27类55条医学规则18建立医学知识库医学知识库包括：三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。建立对应关系：对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对计算机可以自动进行处方审核发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为超量用药、重复用药、超限定价格案例：无锡：比