抗血小板抗凝药物从机制到临床

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1、抗血小板、抗凝药物从机制到临床吉大二院心内科孟晓萍内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X109血小板粘附在内皮细胞受损的胶原上，释放ADP和TXA2,然后引起血小板激活、聚集，血栓形成。凝血酶虽然是一个凝血因子，但是却是整个血栓形成过程中的重要介质。因为它不但可以催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，而且和ADP及TXA2一样，是激活血小板的重要物质。黏附抗血小板药物分类及作用机理抗血小

2、板药主要通过不同的途径抑制血小板黏附、聚集和释放反应，防止血栓形成和发展。分类抑制血小板花生四烯酸（AA）代谢的药物，代表药物阿斯匹林，增高血小板内环腺苷酸含量的药物，代表药物。抑制ADP受体拮抗剂--氯吡格雷血小板膜糖蛋白IIb/IIIA受体阻断剂替罗非班西洛他唑阿司匹林抗血栓的机制抑制血小板环氧化酶1（COX-1），血管内皮细胞膜血栓素合成酶磷脂酶A2被激活磷脂前列腺素游l离裂i解血小板细胞膜花生四烯酸PGG2PGH2TXA2PGI2血管收缩血管舒张促进血小板聚集抑制血小板聚集磷脂环氧化酶前列环素合成酶Aspirinx血小板内无TXA2当血小板被激活氯吡格雷作用机制抑制二磷酸腺苷(ADP)

3、受体胶原5-羟色氨ADP受体刺激传递系统cAMPCa++GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X血小板释放内源性ADP引起血小板聚集的重要物质使DP受体相偶联的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合位点不能暴露西洛他唑作用机制磷酸二酯酶抑制剂胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++抑制聚集血小板聚集GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集cAMPcAMP血小板惰性化水解X血小板及血管平滑肌内磷酸二酯酶替罗非班作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPII

4、bGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X纤维蛋白原和血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合是血小板聚集的最终共同通路替罗非班竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑磷酸二酯酶抑制剂Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2次聚集二诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林的应用服药后1小时抑制血小板聚集作为一级预防级预防用药目前主张剂

5、量以75~150mg/d为宜，氯吡格雷的应用服药后2小时起效连服3~7天后，达到稳定浓度,停药后作用可延续到7~10天，洗脱期长临床试验证实，ASA和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。负荷量300~600mg顿服，2小时可检测到血小板聚集能力减弱，6小时达最大效果，如不给负荷量每日给75mg数日才能达到抑制血小板的效果。维持量75mg/d。ACS双重抗血小板治疗阿司匹林加氯吡格雷至少12个月如阿司匹林禁忌用氯吡格雷代替作用快速（3.5h最强）3h达到最高血药浓度。抗血小板聚集功效是阿司匹林的７６倍.）不延长出血时间，不增加出血量西洛他唑支架术后可以应用西洛他唑抗血小板治疗：对于裸支架术后

6、，两联用药（阿司匹林+波立维)或西洛他唑（200mg/d）对于药物支架术，，所以提倡三联用药加强疗效：阿司匹林+波立维+西洛他唑（200mg/d），其中西洛他唑剂量200mg/d是在国际许多临床文献中用量，12周（3个月）为一个疗程，临床常用2-3个月，甚至终生服用。用量：口服.西洛他唑100mg（2片）,2次/d,头痛血栓闭塞性脉管炎及闭塞性动脉粥样硬化、或糖尿病下肢血管病变等。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药后10分钟抑制血小板聚集，4小时完全抑制，24小时回升，48小时恢复到基础水平的35%临床应用适用于PCI、24小时内作PCI的顽固性不稳定性心绞痛和无Q波心肌梗死，ACC/AHA2002

7、年3月指南指出，对ACS推荐行PCI者，除使用ASA和肝素外，还应使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ类A级证据）。目前形成的共识是，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂多用于高危病人。出血、血小板减少、通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物。在心血管领域应用日益增多。可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病。尤其是在急性冠脉综合征的病人，低分子肝素已作为常规应用，但是在应用过程中也发现了低分子肝素引起出血的副作