脑卒中后早期吞咽障碍患者的康复护理进展

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1、脑卒中后早期吞咽障碍患者的康复护理进展王华上海交通大学附属第六人民医院南院/奉贤区中心医院上海201499【摘要】吞咽障碍是脑卒中后最常见的并发症，它不仅降低患者的生活质量，而且还直接威胁着患者的生命。脑卒中吞咽障碍尚无特异的药物治疗，康复训练己成为治疗的主要手段。木文根据脑卒中后吞咽障碍这一并发症的评佔方法，康复训练的时机，训练方法，心里护理等方面综述了脑卒中后吞咽障碍患者的康复护理进展，为相关护理人员的临床实践和科研作一参考。【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1674-899

2、9(2015)8-0332-02吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降，重则造成严重营养不良，导致吸人性肺炎，甚至窒息死亡［1］。卒中是引起人类死亡的三大疾病之一，而在我国的某些地区，卒中己经排在致死性病因的第一位；我国每年卒中的发病率为150/10万，病死率为120/10万［2］。脑卒中可引起偏瘫、失语、吞咽障碍等并发症。急性脑卒中后有29-71%的患者可发牛.不同程度的吞咽障碍［3］。吸入性肺炎是吞咽障碍的并发症，大约有34%的卒中死亡患者是由于吸入性肺炎所致［2］。因此脑卒中后

3、早期吞咽功能障碍的评估，康复护理，训练患者早H重建吞咽功能已经成为脑卒中治疗的热点问题。1吞咽障碍的概念吞咽障碍是指由于与吞咽有关的祌经损伤或器官损伤，食物(或液体)不能安全地从口腔运送到胃而发牛.误吸。吞咽障碍主要是由于双侧皮质脑干束或大脑皮质损害，导致舌下、迷走及舌咽神经的核下或核性损害和假性球麻痹［4］。根据吞咽障碍发生的不同阶段。可将吞咽障碍分为U腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。吞咽障碍以U腔期、咽期障碍为主，咽期障碍是导致不能进食、误吸性肺炎的主要原因［5］。2吞咽障碍的神经生理机制正常吞咽过程分3个吋期：⑴U腔期

4、：为随意过程，即主动吞咽。（2）咽部期：食物自咽部至食管，为反射运动，即反射性吞咽。（3）食管期：食物自食管至胃，为平滑肌的蠕动［6］。吞咽障碍的发生机制为支配吞咽肌的颅神经周围性或中枢性（皮质延髓束）损害后，舌运动受限、软腭麻痹，口腔内和咽部压力不能充分升高，食物由U腔向咽部和食管移动乏力，通过吋间显著延长，滞留增加,球上损害（假性球麻痹）患者食管入口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛,吞咽肌肉的运动不协调，导致食物误咽入气管［7］。电视透视检查发现皮质损伤引起的吞咽闲难往往表现为咽反射的延迟，也就是说皮质病变多损伤咽部吞咽，而脑干梗

5、死导致的吞咽困难主要是吞咽过程中的咽阶段延长［8］。3吞咽障碍的评估方法3.1标准评估方法3.1.1洼田饮水试验让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级。I级：能不呛地一次喝下30ml温水；II级：分两次饮下，能不呛地饮下；III级：能一次饮下，但有呛咳；IV级：分两次以上饮下，冇呛咳；V级：屡屡呛咳，难以全部咽下［9］。3.1.2吞咽障碍评价标准评分为0—10分，10分表示正常吞咽，分数越低表示吞咽障碍的程度越严重。其具体内容如下：1分为不适合任何吞咽训练，不能经口进食；2分为仅适合基础吞咽训练，不能经U进食；3分为可进行摄

6、食训练，但不能经口进食；4分为在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分为可经口进食1一2种食物，需部分静脉营养；6分为可经口进食3种食物，需部分静脉营养；7分为可经口进食3种食物，不需静脉营养；8分为除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分为可经U进食，但需临床观察指导；10分为摄食和吞咽能力正常［10］。3.2仪器评估方法3.2.1电视透视吞咽功能检查（VFSS）将200mg硫酸钡加入286ml。水中，均匀调成60%的浓度，在此混悬液中加入米粉调成液体、糊状及固体（用饼干夹上糊状混悬液）3种不M性状的食物。在X线透视下，治疗师嘱患者依次

7、使用糊状、液体及固体食物。量由少到多（2、5、10mL）,在正位和侧位下分别观察患者进食吋会厌谷和梨状窩有无滞留、残留，误吸，环咽肌开放等情况［11］。3.2.2纤维或电子内镜吞咽功能检查（FEES）随着内镜技术的不断应用和普及，纤维或电子内镜吞咽功能检查己成为诊断吞咽障碍的重要手段之一。FEES时，首先表麻下将纤维或电子内镜经一侧鼻腔插至U咽部，先评价舌、软腭、咽及喉的解剖结构和功能；其次，让患者吞咽经食用色素染色的液体、固体浓汤等不同黏稠度的食团，观察吞咽启动的速度、吞咽后会厌谷及梨状窝的食团残留情况以及误吸程度来评价患者的吞咽功能

8、，会厌下气道是否会染色可评估患者对食团的清除能力及估计其吸入的程度［12］。1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法，因Jt•操作简便，分级明确，在临床应用广泛，特别用于吞咽障碍患者的临床筛査［13