尘肺病报告材料卡

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1、实用标准文案尘肺病报告卡表号：卫统33-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]号有效期至：2012年身份证号：X线胸片号*：卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡镇££££££££££££££££££££用人单位基本信息名称££££££££-£通讯地址邮编联系人联系电话经济类型行业企业规模1大型£2中型£3小型£4不详£病人来源体检机构£诊断机构£其他£姓名性别1£　2女£出生日期年月日开始接尘日期年月日统计工种尘肺种类实际接尘工龄年月诊断I期年月日合并肺结核1.是£2.否£报告类别1新病例£2死亡病例£3晋期病例£4调出病例£5调入病例£调出

2、省诊断Ⅱ期年月日合并肺结核1.是£2.否£诊断Ⅲ期年月日合并肺结核1.是£2.否£死亡日期年月日死因诊断机构报告单位（盖章）：单位负责人：报告人：报告日期：年月日填报说明：1.本报填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构、负责职业病危害因素监测机构。2.统计范围为我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者。3.本表为半年报。尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由用人单位填卡报告所在地负责职业

3、病危害因素监测的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。上报时间为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。4.*非必填项。精彩文档实用标准文案职业病报告卡 （不含尘肺病、放射性疾病）表号：卫统33-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年身份证号：卡片序号省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇££££££££££££££££££££用人单位基本信息名称££££££££-£通讯地址邮编联系人电话经济类型行业企业规模１大型£２中型£３小型£４不详£报告类别新病例£死亡病例£病人来源体检机构£诊断机构£其他£姓名性别１男

4、£女£出生日期　　年　　月　　日职业病种类：具体病名中毒事故编码同时中毒人数接触时间　　天　　小时　　分　（适用于专业工龄不足１个月者的急性职业病患者）统计工种专业工龄　年　　月日发生日期　　年　　月　　日诊断日期　年　月　日死亡日期　　年　　月　　日诊断单位死因本病£其他£死因不明£报告单位（盖章）：单位负责人：报告人：报告日期：_____年____月____日填报说明：1.填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构、职业病危害因素监测的职能机构。2.统计范围为有职业病危害的用人单位。3.本表为半年报。慢性职业病（包括慢性职业中毒）由承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后1

5、5天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构，于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前上报。报送方式为网络直报。精彩文档实用标准文案农药中毒报告卡表号：卫统33-3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村££££££££££££££££££££身份证号*姓名性别1男£2女£年龄　岁中毒农药名称中毒农药种类中毒类型　1生产性自用£2生产性受雇£3生活性误服（用）£　4生活性自服£转归1治愈£2好转£3死亡£4其他£诊断日期年月日

6、死亡日期年月日诊断单位（盖章）：单位负责人:填表人：填表日期：年月日填报说明：1.本表填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。3.本表为半年报。最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报，负责职业病危害因素监测的职能机构于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前上报本卡。4.*非必填项。精彩文档实用标准文案表号：卫统34-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统

7、制[2010]5号有效期至：2012年职业卫生重大公共卫生事件报告卡省市（地）县乡镇卡片序号££££££££££££££££££££一、基本情况：1事件编码：£££££££2发生事件单位：组织机构代码□□□□□□□□□□3地址：邮编：4电话：5经济类型：6行业：企业规模：大□中□小□不详□二、事件情况：1发生日期：年月日2发生场所：3毒物名称：(1)空气中浓度mg/m3(2)空气中浓度mg/m3(3)空气中浓度mg/m3(4)空气中浓度mg/m34产品名称：5中毒情况：接触人数发病人数确诊人数其中死亡人数6现场初步