小腿骨髓炎microsoftw

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1、姓名方林恩性别男年龄40岁门诊号0住院号1099078国籍方林恩性别男年龄40岁民族汉婚况已婚国籍中国职业工人出身地河南省信阳市邮码465245工作单位无家庭住址固始县方集镇杨山村岭西队病史陈述者患者可靠程度一般发病节气谷雨联系人姚新会与病人关系夫妻地址同上电话一次入院时间2009-5-416：50PM病史采集时间2009-5-416：50PM　入院记录主诉：右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月。现病史：26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，

2、并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。既往史：平素体健，否认有结核肝类等传染病史，否认有高血压、冠心病及糖尿病病史，无其它外伤，手术史

3、，有输血，无中毒史。对利多卡因过敏，出现神昏。个人婚育家族史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区居住史。无饮酒嗜好，有抽烟嗜好，平均30支/日，20余年。22结婚，有1子1女，爱人及子女均体健。否认家族遗传病史。体格检查T37.5℃P96次/分　R24次/分　BP110/80mmhg发育正常，营养中等，神志清晰，查体合作，被动体位，扶如病房，面色微黄，语声清晰，无咳嗽及特殊气味闻等。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，脉弦，浅表淋巴结未触及肿大，全身粘膜皮肤除右小腿外无黄染及出血点，头颅正常无畸形。双目对光反

4、射灵敏。口、耳、鼻无异常分泌物，颈软无抵抗。胸括对称无畸形。两肺听诊呼吸音清晰。心率96次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肾区无叩痛。肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，未见明显异常，双上肢及左下肢活动自如，未见明显异常，右下肢情况见专科检查。肛门及外生殖器未查。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见面积约16×8cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空

5、腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，右足内外侧踝部可见多个黑痂，按压有少量脓性液体渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。河南洛阳正骨医院姓名方林恩性别男年龄40岁门诊号0住院号1099078辅助检查：X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后

6、，内固定合适无松动，骨折线模糊。右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。初步诊断中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后气滞血瘀邪毒内蕴西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤3、右距骨骨折术后住院医师：李东升河南洛阳正骨医院姓名方林恩性别男年龄40岁门诊号0住院号1099078首次病程记录2

7、009-5-416：50PM病例特点：方林恩，男，40岁，以“右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉入院。26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小

8、腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见面积约16×8cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高