山东学院学生及家庭情况调查表

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1、＊申请资助项目必填，报到后交至所在学院山东大学学生及家庭情况调查表学院：专业：年级：学生基本情况姓名性别出生年月民族家庭住宅性质□宅基地自建房□租赁房□经济适用房等保障性住房□自购房□其他（注明）家庭所在地□城镇□农村身份证号码残疾□是□否孤儿□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是（需提供相关证明材料）□否家庭地址联系电话(区号)家庭成员情况姓名年龄称谓工作（学习）单位健康情况目前在学情况（未在学请勿勾选）□健康□小病/轻残□大病/重残□小学□初中□高中□大学（含研究生）□健康□小病/轻残□大病/重残□小学□初中□高中□大学（含研究生）□健康□小病/轻残□大病/重残□小学□初中□高中□

2、大学（含研究生）□健康□小病/轻残□大病/重残□小学□初中□高中□大学（含研究生）□健康□小病/轻残□大病/重残□小学□初中□高中□大学（含研究生）家庭经济情况农村建档立卡贫困户或城市低保户□是（需提供相关证明材料）□否本年度家庭成员年收入家庭成员年工资合计元（包含工资、奖金、养老金等以及打工收入）家庭个体经营年总收入元（包含个体手工业、商业买卖等）资产年收入元（房产出租、存款利息及股票、基金、债券收益等）家庭农业年净收入元（扣除化肥、农药、种子、税费等农业支出）家庭副业年净收入元（包含渔业、畜牧业、林业等）家庭其他收入元家庭人口人家庭年收入总计元家庭人均年收入元家庭劳动力人本年度家庭成员

3、年大笔支出情况家庭成员大病支出元（金额超过1万元需提供医疗费票据复印件）家庭成员非义务制教育支出（包含本人）学费元住宿费元家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重元其他（详细说明）元签章学生本人（签字）学生家长或监护人（签字）学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址联系电话（区号）－所在学院意见部门（签章）：年月日备注：1、本表格中“家庭成员”指由父母、未建立家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。2、合格的民政部门公章举例（择其一即可）：乡镇政府公章、乡镇民政办公室公章、县市政府公章、县市民政局公章以及街道办事处公章。