药品经营许可（零售、连锁门店）申办

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1、药品经营许可(零售、连锁门店)申办附表：申领□药品经营许可证编号：吉企业级别：市区□县城□乡镇□村级□松原市药品零售企业经营许可申请表自我保证声明1、本人（单位）申办的药品零售企业使用面积为平方米，达到《药品经营质量管理规范》和《松原市药品零售企业准入标准》所规定的要求。2、本人（单位）所聘任的质量负责人保证营业时间内在职在岗。质量管理人员和营业员及时参加岗位培训，做到持证上岗。3、保证按照《中华人民共和国药品管理法实施条例》的规定在领取《药品经营许可证》后一个月内申请GSP认证。4、本申请遵守国家法律、法规、规章和有关规定，提供的所有资料真实有

2、效，有据可查，如有虚假，愿承担相应的法律责任。申请单位法定代表人（或负责人）签字：申请单位（盖章/签字）：年月日填表说明1、新开办企业应先到当地工商行政管理部门核准企业名称。2、表中所列“隶属单位”是指行政隶属或企业所属控股集团。3、表中所列“经营方式”是指零售或零售连锁。4、表中所列“登记注册类型”是指国有、集体、私营、个体、股份合作、有限责任、中外合资、外商独资等。5、表中所列“药学技术人员数”中“其他”是指医学、生物、化学等专业技术人员数。6、“企业主要从业人员情况表”中“备注”栏中填写的内容应为从业药师或执业药师的注册时间和注册证号。7、

3、为确保填报内容准确、完整、不涂改，一律电脑填报并打印（签字处除外），不得手工填写。8、按表格要求填报，有关证明文件、资料及附页按申报目录顺序以A4纸幅面统一装订成册。9、本表一式两份。一份批准后企业留存，一份由批准部门存档。一、企业基本情况表企业名称隶属单位注册地址注册资金（万元）经营类别经营方式经营范围仓库地址登记注册类型法定代表人职务职称学历企业负责人职务职称学历质量负责人职务职称学历质量管理部门负责人从事药品管理年限职称学历职工总人数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师其他总面积（

4、m2）营业场所面积（m2）办公面积（m2）仓库面积（m2）常温库阴凉库冷藏库验收养护室联系人电话传真手机二、企业主要从业人员情况表（表格空间不足可另附页）序号姓名职称学历专业从事岗位或职务身份证号码从事管理年限备注12345三、企业经营设施、设备情况表（表格空间不足可另附页）序号名称数量序号名称数量16273849510四、企业已建立的规章制度目录（表格空间不足可另附页）序号制度名称序号制度名称1112123134145156167178189191020五、现场验收记录机构与人员是否符合规定是□；否□营业用房面积（m2）辅助用房面积（m2）办公

5、用房面积（m2）营业场所是否符合要求是□；否□营业场所设施/设备是否齐全是□；否□仓库总面积（m2）阴凉库面积（m2）常温库面积（m2）冷藏库面积（m³）饮片分装室面积（m2）验收养护室面积（m2）仓库设施/设备是否符合要求是□；否□企业管理制度是否完整是□；否□是否配备相应的计算机管理系统是□；否□现场验收结论：符合标准□；整改（三个月内复验）□验收组长：组员：年月日现场复验结论：符合标准□；不符合标准□；缺陷项目如下：1、2、3、4、复验组长：组员：年月日六、审查、审核、审批意见县食品药品监督管理局初审意见（公章）负责人：年月日市食品药品监经

6、办人意见：年月日督管理局审批意见科室负责人意见：年月日主管领导意见：年月日七、核准许可事项的内容企业名称注册地址法定代表人（法人企业）企业负责人（非法人企业）质量负责人经营方式□零售企业（连锁门店）□零售连锁企业总部□其他：经营类别□处方药□非处方药经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素□、生物制品（除疫苗）□仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至：年月日公告发布日期：年月日