内科学循环系统疾病学习重点

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1、循环糸统疾病大纲风湿性心脏病学习目的与要求：1、了解各瓣膜病变的病因和病理2、掌握二尖瓣病变和主动脉病变的诊断及鉴别诊断3、熟悉风湿性心脏病的防治原则学习内容：概述、病因病理、临床表现、特殊检查、常见并发症、诊斷与鉴别诊断、治疗、预防概述：定义一风湿性炎症过程所致心脏病变，以瓣膜受损为特征，主要累及40岁以下人群，以女性多见。流行病学资料一70年代人群患病率成人1.9—2.9%。、儿童0.4—2.7%。；80年代分别为1・99和2.7%。；近两年资料显示住院病人患病年龄不断后移、单瓣膜病变比例下降而联合瓣膜病变比例增加、心衰房颤发生率高（分别为97%和

2、47%〉o病因病理：60%有风湿热病史，最常累及二尖瓣（40%》，依次为主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。风湿性心脏炎反复发作后，致相邻瓣膜相互粘连、瓣膜增厚、变硬，或瓣环硬化缩窄等引起瓣膜口狭窄；瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索增粗缩短和粘连导致瓣膜关闭不全。二尖瓣狭窄:■病因病理-占风心病40%,2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎。单纯二尖瓣狭窄占风心25%,伴有二尖瓣关闭不全占40%,主动脉瓣常同时受累。风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，如瓣膜交界处黏连（约25%）瓣膜游离缘黏连（约1

3、5%）腱索黏连融合（约10%）及以上部位的复合病变（50%）导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少使二尖瓣狭窄。■病理生理-正常人的二尖瓣口面积为4〜6crn2,当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1〜1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。当严重狭窄时，左房压高达25mmHg才能使血液通过狭窄瓣口充盈左室以维持正常心排出量。左房压TT肺V压TT劳力性呼吸困难；月市V压TT肺小A收缩、硬化T肺血管阻力TT肺A压TT右室肥厚T三尖瓣、肺A瓣关闭不全T右心衰。■临床表现症状1、呼吸困难：劳力性呼吸困难T阵发性

4、夜间呼吸困难和端坐呼吸T急性肺水肿2、咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）。3、咳嗽一平卧时干咳4、吞咽困难一扩大的左心房压迫食管5、声嘶一扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经体征“二尖瓣面容”（双额纟甘红）、心尖博动左移心尖部舒张期震颤心界早期向左以后向右扩大、心腰部膨出呈梨形心尖区第一心音亢进和开瓣音，低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限、不传导；肺A2亢进、分裂；肺底湿啰音。■并发症心房颤动、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎、肺部感染■X线检查后前位双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主

5、动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，右前斜位增大的左房压迫食管下段后移。■心电图重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12秒，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚。■超声心动图二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚。■诊断和鉴别诊断心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊。鉴别诊斷：①左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音②经二尖瓣口的血流增加-大量左T右分流的先心病（室间隔缺损、动脉导管未闭）：高动力循环（甲亢、贫血）时，均无第一心音增强及开瓣音。③肺结

6、核或支气管扩张咯血-有结核中毒症状、慢性咳嗽史，心脏无病理性杂音。■治疗一般治疗-预防风湿热复发、感染性心内膜炎及肺部感染（节星青霉素120万每月一次肌注）；低盐饮食；注意休息减轻体力大量咯血一坐位，镇静剂，利尿剂以降低肺静脉压急性肺水肿一选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物（硝酸酯类）；利尿+强心心房颤动一控制心室率（地戈辛）、预防血栓栓塞（华法令）介入和手术治疗一经皮球囊二尖瓣成形术、闭式分离和直视分离术、人工瓣膜置换术经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法PBMV的适应症①对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等

7、疾病不宜手术或拒绝手术者;②妊娠伴严重呼吸困难者；③外科分离术后的再狭窄。人工瓣膜置换术适应证:①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；②二狭合并二漏者。二尖瓣关闭不全■病因病理收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整性，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全。■病理生理急性一收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室舒张末压急剧Tt急性左心衰竭。慢性一二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房

8、扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较