精神专科病历word模板

《精神专科病历word模板》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、.入院记录姓名：出生地：[要详细至市、区、县]性别：民族：年龄：入院时间：20122012-022012-072012102012:302012婚姻：记录时间：20122012-022012-072012152012:002012职业：[国标类别共13种]病史陈述者：[应注明和患者的关系]住址及联系方式：主诉：现病史：既往史：既往一般健康状况：R体健£一般£差传染病史：£无£有（£肝炎£结核£其它传染病或补充说明：）预防接种史：£不详£免疫规划接种£非免疫规划接种（最近一次的日期及种类：）手术史：£无£有（）外伤史：£无£有（意识障碍：£无£有后遗影响：£无£有具体部位及表

2、现：）输血史：£无£有（）食物或药物过敏史：£无£有（过敏原：；表现：£不详£皮疹£发热£呼吸困难£其它表现或补充说明：）精神病史：£无£有：初发时间：年月日病程：诊断：治疗：£无£药物£电休克治疗£其它（）用药种类及最大剂量：服药情况：£遵医嘱£不遵医嘱服药形式：£连续£间断疗效：£痊愈£好转£无效自杀未遂及自伤史：£无£有（原因及具体情况：）癫痫史：£无£有：病程：发作频率：发作形式：£单纯部分发作£复杂部分发作£全身性发作（£失神小发作£肌阵挛发作£强直发作£强直—阵挛发作£失张力发作）£其它形式的发作：服药情况：£无£有（种类：）其它躯体疾病史：£无£有（£高血压£

3、心脏病£糖尿病£其它疾病或补充说明：）个人史：疫区居留史：£无£有（疫区名称及居留时间：）受教育情况：£文盲£小学£初中£高中或中专£大学及以上在校学习成绩：£好£一般£差（成绩差的原因：）...主要从事工作：£不详£无£有（工作名称：）人际关系：£好£不好工作能否胜任：£能£不能遵守劳动纪律：£好£不好工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：£无£有（）个性特点：倾向性：£内向£外向兴趣爱好（列出）：吸烟史：£无£有（吸烟量及时长：；是否已戒烟：£未戒£已戒）饮酒史：£无£有（饮酒种类、量及时长：；是否已戒酒：£未戒£已戒）毒麻药品成瘾史：£无£有（种类及最大量：；是否已戒：£

4、未戒£已戒）婚姻史：£未婚£离婚£丧偶£已婚：配偶姓名：；年龄：岁；健康状况：£良好£一般£差配偶文化程度：£文盲£小学£初中£高中或中专£大学及以上性生活：£协调£不协调患者婚外性生活：£无£有子女：£无£有（健康状况：£良好£一般£差）月经史（男性患者不填）：初潮年龄：岁周期：天每次持续：天经量：£正常£偏多£偏少痛经：£无£偶尔£经常末次月经：年月日绝经年龄：岁其它情况或补充说明：家族史：家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：重要遗传病史：£无£有重要传染病史：£无£有精神疾病史：£无£有自杀史：£无£有吸毒史：£无£有人格障碍史：£无£有其它情况或补充说明：有上述情况

5、者与患者的关系：体格检查体温（T）：[]℃脉搏（P）：[]次/分呼吸（R）：[]次/分血压（BP）：[]/[]mmHg一般情况：发育：£正常£不正常营养状况：£良好£中等£较差£恶病质配合检查：£合作£不合作体位：£自动£被动£强迫£其它（）皮肤粘膜：色泽：£正常£潮红£苍白£紫绀£黄染£色素沉着皮疹：£无£有（类型及分布：）皮下出血：£无£有（类型及分布：）水肿：£无£有（部分及程度：）皮肤损害：£无£有（类型及部位：）毛发分布：£正常£多毛£稀疏£脱落，部位：全身浅表淋巴结：£未扪及肿大£扪及肿大：头部及其器官：头颅：£正常£畸形（£尖颅£方颅£变形颅）眼：眼睑：£正常

6、£浮肿（£轻度£中度£重度）眼球：£正常£凸出£凹陷巩膜：£正常£黄染（£轻度£中度£重度）结膜：£正常£充血£水肿角膜：£正常£异常（）晶状体：£清澈£浑浊（£左£右）耳：外耳道分泌物：£无£有（£左£右），性质：乳突压痛：£无£有鼻：副鼻窦压痛：£无£有，部位：阻塞：£无£有（£左£右）分泌物：£正常£脓性£血性口：唇：£红润£发绀£苍白£皲裂£疱疹脓性分泌物：£无£有咽：充血：£无£有淋巴滤泡增生：£无£有扁桃体肿大：£无£有（£左°£右°）颈部：强直：£无£有气管：£居中£偏移（£向左£向右）甲状腺：£正常£肿大（£左£右），硬度（£质软£质中£质硬）胸部：胸廓：£

7、正常£异常（£桶状胸£扁平胸£鸡胸£漏斗胸）胸骨压痛：£无£有（）乳房：包块：£无£有（部位：）；压痛：£无£有（部位：）...肺部：£呼吸音正常£支气管呼吸音：£干啰音：£湿啰音：心脏：心界：£正常£增大（）心率：次/分心律：£齐£不齐心音：£正常£减弱£分裂杂音：£无£有（）心包摩擦音：£无£有周围血管征：£无£有（）腹部：外形：£平坦£膨隆£蛙腹£舟状腹包块：£无£有（部位：）压痛：£无£有（部位：）伴反跳痛：£无£有伴腹肌紧张：£无£有肝脏：£未触及£肿大（肋下：cm，剑下：cm；质地：£较软£中等硬£坚硬