心衰病例讨论

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1、病例讨论患者xxx，男性，65岁乏力气短5月余，加重2周。患者缘于5个多月前无明显诱因出现全身乏力和活动后气短症状。初期症状较轻，下班后可骑车回家，轻松爬上四层楼。2周前受凉后出现发热、肌肉酸痛、头痛，无寒战、胸痛等不适，乏力明显，不能再骑自行车，只能上一层楼。比以往早睡，曾在夜间因阵发性呼吸困难而憋醒，需坐位才能缓解。2天前出现平卧困难，只能坐位休息，稍感腹胀。因气短症状加重，来我院就诊。自发病以来，精神尚可，饮食及睡眠情况欠佳，近期体重增加了5斤。查体：T36.5℃P122次/分R27次/分BP143/98mmHg。神清，颈静脉充盈，两肺叩清音，双下肺可闻及湿啰音。心尖冲动向左、向

2、下移位，搏动弥散。S1柔和，持续的S2分裂，可闻及重叠奔马律，心尖部可闻及2/6级二尖瓣收缩期杂音。腹部平坦，肝脾未触及。双下肢轻度水肿。患者有“高血压”病史，但未规律用药及监测。否认“糖尿病”史，有“阑尾和扁桃体切除史”。有吸烟史20余年，戒烟2年。患者父亲患有“冠心病、心力衰竭”，89岁去世。母亲也患有“心衰”，83岁死于“癌症”。兄弟姐妹没有明确的心脏病史。初步诊断诊断依据下一步诊治血常规：WBC9.5x109/L，N70.2%，RBC5.0x1012/L，HGB152g/l，PLT135x109/L。电解质肾功：Na137mmol/l，K4.6mmol/l，CL104mmol/

3、l，BUN24mg/dL，CR1.2mg/dL。心肌酶谱：BNP1247pg/mL，肌钙蛋白0.05ng/mL。血气分析：PH7.40，PO262mmHg，PCO233mmHg，SPO290%。心电图胸片超声心动图提示严重的扩张型心肌病，左心室明显扩大，射血分数10%，伴重度弥散性运动减低。二尖瓣中度返流，左心房压升高。右心室轻度扩大，收缩功能弥散性中度减低。肺动脉压升高，估测压力73mmHg，双房中度扩大。下腔静脉中度扩张。诊断下一步诊治心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质

4、性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭氧疗呋塞米40mg静脉注射卡托普利6.25mgtid患者当天排尿3L。气短不适较前改善。肾功电解质稳定。血压较前下降。动态监测电解质肾功、心肌酶谱。入院后第3天，开始给予卡维地洛3.125mgbid。继续滴定增加ACEI剂量，更改为长效的赖诺普利10mgqd，口服利尿剂减至40

5、mgqd。入院后第4天，患者出院，总利尿量4.5L。能自由走动，短距离走动无气短的感觉，无端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，仍感乏力。出院医嘱患者情况继续保持良好。每4个月重复做一次超声心动图检查。患者感觉运动耐量恢复到了发病前的状态。但超声心动图显示射血分数只有10%～20%的轻度恢复。左心室仍然扩大呈球形。右心室功能改善，只有轻微扩大。肺动脉压仍然是高的，估测峰肺动脉压为49mmHg。心电生理专家仍然强烈建议植入体内除颤仪，同时考虑双心室起搏。患者拒绝该建议，开始使用螺内酯25mg。2个月后，患者在家中猝死。死亡原因如果时光能够倒流患者一直遵守医疗方案，病情控制良好。6周前左脚出现痛风

6、，口服非甾体抗炎药物治疗，服药后痛风缓解，感觉较好。2周前患者再次出现活动后气短，乏力等临床不适症状。心脏的功能概述各种致病因素心肌收缩和（或）舒张功能障碍心泵功能降低心输出量绝对或相对减少不能满足机体组织代谢需要心力衰竭概念心功能不全(cardiacinsufficiency)概述心衰的病理生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病

7、因心功能不全的诱因1.感染:1)交感兴奋,代谢率升高导致心肌耗氧量升高2)心率加快导致供血供氧相对减少3)病原微生物直接损伤心肌4)合并呼吸道病变时,肺循环阻力增大加重右心室负担2.酸碱平衡及电解质代谢紊乱1)过多过快输液导致血容量增大,加重心脏前负荷2)钾代谢紊乱引起心肌兴奋性、传导性、自律性的改变3)酸中毒干扰钙离子转运抑制心肌收缩性病因及分类心功能不全的诱因病因及分类3）心律失常5）其他4）妊娠及分娩3.按心输出量高低分类低输出量型（lo