相关材料目录.doc

《相关材料目录.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、附件相关材料目录1、内蒙古自治区网上药品集中采购配送企业审核表。2、企业法定代表人授权委托书原件、被委托人身份证复印件。3、加盖企业原印章的《企业法人营业执照（副本）》、《药品生产许可证》或《药品经营许可证》副本及《营业执照》副本复印件。4、加盖企业原印章的GMP或GSP证书复印件。5、二年内无违规生产或经营假劣药行为和无其它严重违反药品监管有关规定行为的证明（提供省级食品药品监督管理部门出具带有文件编号的正式文件原件）。6、药品的配送车辆等运输设施设备目录（运输车车型、数量，冷藏车数量、可显示温度冷藏箱数量）。7、加盖企业印章的配送车辆所有权证明文件

2、（申请企业拥有所有权的证明）。8、内蒙古自治区网上药品集中采购配送承诺书申报材料统一用A4纸在左侧按顺序装订成册，一式两份。附件1配送材料递交要求及流程所有申报材料均须由药品配送企业的被授权人递交。一、递交资料要求装订顺序材料名称材料要求标准格式1企业信息审核表原件见附件22法定代表人授权书原件见附件33《营业执照》（副本）复印件4《药品生产许可证》或《药品经营许可证》(副本)复印件5GMP或GSP证书复印件6二年内无违规生产或经营假劣药行为和无其它严重违反药品药品监督有关规定行为的证明原件提供省级食品药品监督管理部门出具带有文件编号的正式文件原件7药

3、品的配送车辆等运输设施设备目录原件见附件47配送承诺函原件见附件58领取药品网上交易系统密码委托函原件见附件69内蒙古自治区网上药品集中采购配送企业审核表原件见附件7、8说明：1、以上证明文件均使用A4纸，要求每页加盖企业清晰公章，按“装订顺序”的序号为序装订，用牛皮纸档案袋盛装并标注企业名称。2、复印件要求清晰可认，对于模糊不清、材料不全或者没有单位公章的文件材料，审核机关将拒绝接收，企业应整理齐全后再递交。3、以上材料有标准格式的，严格按附件所列的标准格式填写。4、所有材料均使用中文。5、企业资质材料应齐全、合法、真实。附件2：企业信息审核表 一、

4、企业基本信息（工商部门审核）企业名称：企业类型：营业执照注册地区（填到地市级)：注册地址：企业注册资金（万元）：法人代表：营业执照号：营业执照有效期至：营业执照年检日期：2009年资产总额（万元）：2009年主营业务收入（万元）：是否有不正当竞争行为审核部门（盖章）：审核人（签字和盖章）：二、企业基本信息（药监部门审核）GMP(GSP)证书编号：GMP(GSP)认证日期：GMP(GSP)证书范围：GMP(GSP)有效期至：生产(经营)许可证号：许可证有效期至：许可证经营范围：两年内是否有生产假药记录：审核部门（盖章）：审核人（签字和盖章）：附件3：20

5、10年内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购法定代表人授权书本授权书声明：注册于（公司地址）的（公司名称）的（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2010年内蒙古自治区医疗机构药品集中采购活动中提交企业资质证明文件、确认配送关系指定信息及药品购销合同的签订、执行、完成和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务，其在2010年内蒙古自治区医疗机构药品集中采购活动中的行为均代表我公司，引起的一切后果由我公司承担。本授权书于年月日签字生效，特此声明。法定代表人(签字并签章）被授权人（签字）配送企业名称（单位公章

6、）地址被授权人居民身份证复印件粘贴处（单位公章）法人居民身份证复印件粘贴处（单位公章）附件4：药品配送车辆运输设施设备目录序号车型数量是否冷藏是否可显示温度备注附件5：内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购配送承诺书致：内蒙古自治区医疗机构药品集中采购领导小组办公室作为合法的药品经营企业：(配送人名称)完全具备《2010年内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购实施细则（试行）》要求的配送能力。在此承诺对集中采购中挂网药品品种在下列地区组织配送并作出以下配送承诺：一、保证在上述地区，严格按照《2010年内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购实施细则（试行）》和

7、生产企业的要求，提供全面、完善的配送服务。二、在上述地区，我方将按照《2010年内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购实施细则（试行）》的规定组织货源并进行配送。三、配送企业对挂网药品的配送承担责任。若未按照《2010年内蒙古自治区医疗机构网上药品集中采购实施细则（试行）》要求保证对上述地区所有医疗机构临床用药的及时配送，自治区药械集中采购领导小组办公室有权取消我单位配送资格，同时列入黑名单。承诺期限为：年月日至年月日。配送企业名称(盖章)：注：1、承诺期限至少应至2011年12月31日。2、地区名称栏不够填写时可按该格式打印或另行附表，附表须企业加盖清

8、晰公章。3、配送范围一经确定不得随意更改。4、本承诺书应为原件，请各企业做好备份。附件6：20