《安效先教授学术思想及辨治儿童慢性咳嗽临床经验的研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
中文摘要近年来，慢性咳嗽作为儿童时期一种常见的临床症状，越来越受到广大儿科临床医生的关注。由于其病因庞杂，误诊误治率高，成为国内外研究的热点。安效先教授从事中西医儿科f临床、科研、教学工作钙年，具有深厚的中医药理论知识和丰富的临床经验，尤其因治疗小儿咳嗽疗效显著而在中医儿科界享有较高声望。【研究目的】总结安效先教授治疗儿童慢性咳嗽的学术思想和临床经验，利用现代信息处理技术一数据挖掘系统对安师临证治疗慢性咳嗽的医案进一步分析、整理，挖掘潜在众多医案中的有矩可循的可视化知识。【研究方法】采用中国中医科学院西苑医院科研病例采集系统，结合老师问诊思路建立数据采集模板，提取自2008年9月_2011年6月467例经安效先教授诊治的慢性咳嗽患者533诊次的病历资料，运用描述性统计、关联规则、聚类分析等数据挖掘方法，挖掘安教授诊治儿童慢性咳嗽的证候分布、病一药关系、证一药关系、药物配伍规律，采用人机结合的方式，全面整理安教授诊治儿童慢性咳嗽的学术经验。【研究结果】．1、一般情况：本研究共收集慢性咳嗽患儿病历467人次，533诊次。其中男264例，女203例，男：女；1．30：1，年龄最小的4个月，最大的15岁，平均4．47岁。春季发病人数最高，为153人次。2、常见症状：经安教授诊治的533诊次慢性患儿中，挖掘结果显示以舌质红、咽部红、晨起咳嗽、阵咳、咳时有痰音、夜间咳嗽等为主要症状，其构成比依次为99．2％、97．4％、88％、82．8％，60．2％、59．3％3、证候分布：安教授认为儿童慢性咳嗽临床证型可分为风伏肺络、肺热久咳、肝火犯肺、阴虚肺燥、肺肾两虚和肺脾气虚六型，瘀血在各型中均可出现，其构成比分别为：60％，34％，24．8％，11．4％，5．1％，1．9％。4、治法分布：安教授治疗儿童慢性咳嗽的治法有10种，分别是祛痰法、清法、 降气法、活血法、敛肺法、宣肺法、祛风法、润肺法、补法和温法。构成比分别为99．4％，99．2％，97．6％，97．0％，92．5％，92．5％，77．5％，63．8％，13．7％，6．2％。5、三个主要证型的治法及用药情况5．1风伏肺络证：数据挖掘结果显示在320诊次中主要涉及的法有7个：祛风法(320／320，100％)、清法(320／320，100％)、祛痰法(320／320，100％)、降气法(320／320，100％)、敛肺法(317／320，99．1％)、活血法(313／320，97．8％)、宣肺法(313／320，97．8％)。核心药物有12味：桑白皮、仙鹤草、苏子、葶苈子、炒杏仁、黄芩、百部、炙麻黄、蝉蜕、五味子、川贝、石菖蒲。5．2肺热久咳证：数据挖掘结果显示在181诊次中主要涉及的法有6个：清法(181／181，100％)、祛痰法(18I／181，100％)、降气法(180／181，99．4％)、活血法(175／181，96．7％)、敛肺法(153／181，84．5％)、宣肺法(94／181，51．9％)。核心药物有12味：黄芩、桑白皮、炒杏仁、苏子、仙鹤草、百部、葶苈子、川贝、地骨皮、青黛、海蛤粉、炙麻黄。5．3肝火犯肺证：数据挖掘结果显示在132诊次中主要涉及的法有6个：清法(132／132，100％)、降气法(132／132，100％)、祛痰法(132／132，100％)、敛肺法(153／181，84．5％)、活血法(175／181，96．7％)、宣肺法(94／181，51．9％)。核心药物有13味：青黛、海蛤粉、黄芩、桑白皮、苏子、仙鹤草、百部、葶苈子、炒杏仁、川贝、炙麻黄、白果、地骨皮。6、三种儿童慢性咳嗽常见疾病证型分布：6．1感染后咳嗽：通过本研究亚组分析挖掘统计，诊断为感染后咳嗽的有262诊次，占总诊次的49．2％。中医辨证分六型，按频次高—低排序依次为：肺热久咳型、肝火犯肺型、风伏肺络型、阴虚肺燥型、肺肾两虚型和肺脾气虚型。血瘀在各型中均可出现，其构成比分别为：59．5％，40．1％，34．7％，13％，4．6％，1．5％。6．2咳嗽变异性哮喘：通过本研究亚组分析挖掘统计，诊断为咳嗽变异性哮喘的有238诊次，占总诊次的44．6％。中医辨证分六型，按频次高—低排序依次为：风伏肺络型、肺热久咳型、肝火犯肺型、阴虚肺燥型、肺肾两虚型和肺脾气虚型。血瘀在各型中均可出现，其构成比分别为：87．8％，10．1％，8．4％，8．4％，6．3％，2．1％。6．3上气道咳嗽综合征：通过本研究亚组分析挖掘统计，诊断为上气道咳嗽综合征的有29诊次，中医辨证分五型，按频次高—低排序依次为：风伏肺络型、阴虚肺燥型、肝火犯肺型、肺热久咳型和肺脾气虚型。2 【研究结论】1．安效先教授认为儿童慢性咳嗽病机特点以风、热、痰、瘀、虚为主，其中风是最主要发病因素，分为外风和内风。小儿阳常有余，阴常不足，感受外邪后容易从阳化热，故以热证多见，病久则表现为虚实互见。痰与瘀既是咳嗽的病理产物，亦是咳嗽长期不愈的重要因素。本病病位在肺，但与脾、肝、肾三脏关系密切。临床证型可分为风伏肺络型、肺热久咳型、肝火犯肺、阴虚肺燥、肺肾两虚和肺脾气虚六型，血瘀在各型中均可出现。2．安效先教授治疗儿童慢性咳嗽以法统方，总结归纳出祛痰法、清肺法、降气法、活血法、祛风法、敛肺法、宣肺法、润肺法、补法、温法十种方法，临证时灵活组合运用。3．安教授根据多年临床经验，针对儿童慢性咳嗽风伏肺络型和肺热久咳型，总结出专证专方。4．安教授认为辨证论治是中医诊治疾病的重要方法之一。突出了“个体化"的治疗思想。同时也强调明确西医诊断，病证结合。慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。儿童慢性咳嗽的三大常见病因是呼吸道感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘及上气道咳嗽综合征。针对不同疾病，选方用药有所侧重。关键词：名老中医经验，安效先，儿童，慢性咳嗽，数据挖掘3 差rp四ii批全国r老中。医i药1专家学术经验继r承i临ii床ri医--堂1[!主匡堙丞2遣±堂筐迨塞1■■‘■■EIE目==；=，Ijl_●_ll=jI口=；_日i___●=_一AbstractInrecentyears，aSacDmmonsymptominchildren，chroniccoughhasaroundgrowingconcernsamongpediatricians．Ithasbecomeahotresearchbothhomeandabroadbecauseofitscomplexcausesandhighratesofmisdiagnosis．ProfessorXiaoXianAnhasbeenworkingonChineseclinicalmedicinefor43yearsandbeenexpertinthetreatmentofdiseaseofchildrenrespiratorysystem，especiallyincuringchildrenchroniccoughbyusingChinesemedicine．Objective：TosummarizetheacademicthoughtandclinicalexperienceontreatingchroniccoughinchildrenofprofessorXiaoXianAn．Wetakeadvantageofmoderninformationprocessingtechnolo勖f—以ataminingsystemtoanalysisregularandevisualizationsknowledgeofclinicalcases．Methods：ByusingthestructuralclinicaldatacollectionsystemdesignedbyXiyuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences，weestablishedadatacollectionframeworkaccordingtotutor’sdia罂10sticmethod．467casesdiagnosedandtreadedbyprofessorAn，including533clinicaldatasfromSeptember2008toJune：201werecollected．Dataminingmethodssuchasdescriptivestatistics，associationrules，clusteranalysiswereusedtominethedistributionofsyndromeelements，relationsofdiseases，syndromesandChinesemedicinalherbs，compatibilitylawoftraditionalChinesmedicine．Finally,theacademicexperiencesondiagnosisandtreatmentofchroniccoughinchildrenofprofessorXiaoXianAnworesummefisedbyhuman-computercooperation．Results：lBasicinformation：Inthe467o翻ses，264weremaJeand203werefemale，M／F三1．30：1．Thepatient’Sagerangedfrom4monthsto15years,mean4．47years．Theincidenceofchroniccoughisthehighestinspring,153mall-time．2Commonsymptom：Dataminingresultsof533clinicaldatasindicatedthemainsymptomswereredtongue，redthroat，coughinthemoning，paroxysmalcough，cough4 withsputum，coughinthemidnight，accountfor99．2％，97．4％，88％，82．8％，60．2％，59．3％．3．Distributionofsyndromes：InProfessorXiao—xianAN‘Sopinion，syndromesofchildrenclIromccoughcarlbedividedintosixtypes：windlurkpulmonarycollaterals，lungheatlongcough，liver-fireinvadeslung，lungdryduetoyin，deficiencyofboththelungandkidneyanddeficiencyofboththelungandspleen．BleedingCanOCCurinalltypes．Accountfor60％，34％，24．8％，11．4％，5．1％，1．9％respectively．4．Therapeuticmethod：expectorativemethod，clearingmethod，qi·downbearingmethod，activatingbloodtoremovestasismethod，astringinglungmethod，facilitatinglungmethod，wind-dispellingmethod，moisturizinglungmethod，reinforcernentmethodandwarmingmethod．Accountfor99．4％，99．2％，97．6％，97．0％，92．5％，92．5％，77．5％，63．8％，13．7％，6．2％。5．TherapeuticmethodsandChinesemedicinalherbforthreemainsyndromes5．IWindlurkpulmonarycollaterals：Dataminingresultsof320clinicaldatasindicatedthemaintherapeuticmethodswerewind-dispellingmethod，clearingmethod，expectorativemethod，qi-downbearingmethod，astringinglungmetllo&activatingbloodtoremovestasismethod，facilitatinglungmethod，．AccountforlOO％，100％，100％，100％，99．1％，97．8％，97．8％respectively．Thereare12keyChinesemedicinalherbs：CortexMoriRadieis，HairyVeinAgrimonyHerb，PerillaSeed，LepidiumSeed，SemanArmeniacaeAmarum，RadixSeutellariae，StemonaRoot，Ephedra，CicadaSlough，SchisandraFruit,FritillaryBulb，GrassleavedSweetflagRhizome．5．2Lungheatlongcough"Dataminingresultsof181clinicaldamsindicatedsixmaintherapeuticmethodswereclearingmethod，expeetorativemethod，qi-downbearingmethod，activatingbloodtoremovestasismethod，astringinglungmethod，facilitatinglungmethod，．Accountfor100％,100％，99A％，96．7％，84．5％，51．9％respectively．Thereare12keyChinesemedicinalherbs：RadixScutellariae，CortexMoriRadicis，SemanArmeniaeaeAmarum,PerillaSeed，HairyVeinAgrimonyHerb，StemonaRoot，LepidiumSeed，Fritillary5 墓四丝全垦耋主匡垫童塞堂丕丝坠丝丞蝤匿匡堂l主匡厘丞2签±堂丝迨塞Bulb，CicadaSlough，SchisandraFruit，FritillaryBulb，GrassleavedSweetflagRhizome，ChineseWolfberryBark，ClamShell,Natur．a1．Indigo，Ephedra．5．3fiver-fireinvadeslung：Dataminingresultsof132clinicaldatasindicatedsixmaintherapeuticmethodswereclearingmethod，qi-downbearingmethod，expectorativemethod，astringinglungmethod，activatingbloodtoremovestasismethod，facilitatinglungmethod，．Accountfor100％，100％，99．4％，96．7％，84．5％，51．9％respectively．Thereare13keyChinesemedicinalherbs：NaturalIndigo，ClamShell，RadixScutellariae,CortexMofiRadicis，PerillaSeed，HairyVeinAgrimonyHerb，StemonaRoot，LepidiumSeed，SemanArmeniacaeAmarum，FritillaryBulb，Ephedra,GinkgoSeed，ChineseWolfberryBark。6．SyndromeDistributioninThreeDiseasesofChildrenChronicCough6．1PostinfectionCough，PIC：Statisticalresultsshownthattherewere262casesbediagnosedwithpostinfectioncough，49．2％ofthetotalcases．Syndromeofpostinfectioncoughcallbedividedintosixtypes，accordingtothefrequencyorderfromhightolow：lungheatlongcough，liver-fireinvadeslung，windlurkpulmonarycollaterals，lungdryduetoyin，deficiencyofboththelungandkidney，deficiencyofboththelungandspleen．Bleedingcanoccllrinalltypes．Accountfor59．5％，40．1％，34．7％，13％，4．6％，1．5％respectively．6．2CoughVariantAsthma，CⅥ～：Statisticalresultsshownthattherewere238casesbediagnosedwithCVA，44．6％ofthetotalcases．SyndromeofCVAcallbedividedintosixtypes，accordingtOthefrequencyorderfromhiglltolow：windlurkpulmonarycollaterals，lungheatlongcough，liver-fireinvadeslung，lungdrydueto妒巩deficiencyofboththelungandkidney，deficiencyofboththelungandspleen．Bleedingcanoccurinalltypes．Accountfor87．8％，10．1％，8．4％，8．4％，6．3％，2．1％respectively．6．3UpperAirwayCoughSyndrome，UACS：Statisticalresultsshownthattherewere29casesbediagnosedwithUACS．SyndromeofUACScanbedividedintofivetypes，accordingtothefrequencyorderfromhi，ghtolow：windlurkpulmonarycollaterals，lungdryduetoyin，liver-fireinvadeslung，lungheatlongcough，6 deficiencyofboththelungandspleen．BleedingCanoccurinalltypes．Accountfor75．9％,17．2％，13．8％，13．8％，3．4％respectively．Conclusion1．ProfessorXiaoxianAnhasconsideredthepathogenesisofchroniccoughinchildrenischaracterizedbywind，heat，phlegm，petechiaandweakness．Thewindisthemostmaintriggers，itCallbedividedintotwotypes：externalandinternalwinds．111ephysiologicalfunctionsoftheinfantilearemarkedbyconstantabundanceofYanandinsufficiencyofYin，theinvasionofevilsisliabletobringaboutheat．Prolongedcoughwill，inturn，bringaboutsuchsyndromesasdeficiency·excesscomplication．Phlegmandbloodstasisarenotonlythepathologyproduetofcough，butalsotheimportantfactoroflong-termcough．Themorbidsiteofchroniccoughliesinthelung,andithascloserelationshipwithspleen，liverandkidney．SyndromesCanbedividedintosixtypes：windlurkpulmonarycollat-erals，lungheatlongcough，liver-fireinvadeslung，lungdryduetoyin，deficiencyofboththelungandkidneyandofboththelungandspleen．Bleedingcanoco．1rinalltypes．2．ProfessorXiaoxianAnmadeprescriptionsaccordingtotherapeuticmethods．Hesummeduptenkindsmethod：expectorativemethod，clearingmethod，qi-downbearingmethod，activatingbloodtoremovestasismethod，wind—dispellingmethod，astringinglungmethod，facilitatinglungmethod，moisturizinglungmethod，reinforcementmethodandwarmingmethod．Heusingthesemethodsflexiblyinhisclinicalwork．3．Accordingtoyearsofclinicalexperience，professorXiaoxiarLAnsummedupsomespecializedprescriptionsforspecializedsyndrome，like谢ndlurkpulmonarycollateralsandlungheatlongcough．4．ProfessorAnconsideredthatplanningtreatmentaccordingtodiagnosisinTCMisoneoftheimportantwayfortreatment．Itemphasizestheindiidualtherapeuticconcept．Het11iIlkedthatitisalsoimportanttoclarifyadiagnosisandtOcombinethediseaseandsyndrome．ChronicCoughisonlyaclinicalsymptom．Pediatriciansshouldcleartheetiologyofchroniccoughasfaraspossible．Thetoptllirdcausesfor7 筮四批全国老生医荭童塞堂苤经验继丞蝗鏖医堂(生医娅丞)熊士堂鱼论塞chroniccoughinchildreninthisstudywerePIC，CVAandUACS．ProfessorAnhasplentyofexperienceindistinctivelyusingformulasandChineseherbalmedicinefordifferentdiseases．Keywords：elderandfamousoftraditionalChinesemadicinedoctors；XiaoXianAn；children；chroniccough；m跏inxmethod．8 缩略词BHRCCLTRAPICUACSPNDS英文全称缩略语表bronchohyperreactivitychroniccoughvariantasthma中文全称气道高反应慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘leukotrienereceptorantagonist白三烯受体拮抗剂postinfectiouscough感染后咳嗽upperairwaycoughsyndrome上气道咳嗽综合征postnasaldrainagesyndrome鼻后滴漏(流)综合征9 第一部分成才之路及学术渊源一、成才之路：1．大学时期刻苦学习，打下坚实中医理论基础安师自幼非家传中医，上大学之前也未接触过中医。1962年考入北京中医学院中医系后，像所有初学者一样，开始并不能完全理解枯燥深奥的中医理论，但是安师抱着“要学就要学出名堂"的信念，在秦伯未、任应秋、陈慎吾、董建华、印会河、王永炎等全国著名老中医的言传身教下，寒窗苦读六年，博闻强记，细心研读中医药理论，不但熟记四大经典，而且背诵了大量的方剂及药赋歌诀，直到现在安师许多典籍原文也能随口成诵，曾经背过的方药歌诀町脱口而出，其熟练程度可想而知。在求学时期还养成了阅读文献资料、写读书笔记、做读书卡的好习惯，一直坚持到现在。为以后取得成就奠定了坚实的理论基础。2．认真工作，理论联系实际，积累丰富临床经验毕业后，被分配到了条件艰苦的山西省右玉县人民医院内科，凭着医者仁心，认真工作，在那里亲身诊治了大量的病人，见到了丰富的病种几乎涵盖了各个学科，由于工作的需要，努力学习西医知识，随时请教西医同事，在该医院工作的10年时间里，安师不仅现代医学理论水平有了很大提高，而且临床诊治水平也有了全面提升。安师常说他很感激自己有过在基层工作的经历，因为在那里积累了丰富的临床经验，并且培养了自己边工作边学习的良好列惯，不懂就从书中找答案，找方法解决临床遇到的问题，为以后的工作学习打下坚实的基础。3．读研究生期间，打下坚实中医儿科理论基础1978年，中国中医研究院开办了首届研究生班，安师凭着对中医执着的热爱和扎实的中医功底，以优异的成绩考入研究生班，师从著名中医儿科专家王伯岳研究员，在学习期间除完成必修课外，还参与点校了《小儿药证直诀》，编写并校对了《中医儿科学》。安师说这段经历使其对中医儿科各家学派源流及理论有了系统地认识，为今后的从事儿科临床工作打下了坚实的理lO 论基础。读研期间，跟随老师临证抄方，学到了老师宝贵的临床经验。4．踏实工作，刻苦学习，勇于实践创新．．安师研究生毕业后留在西苑医院儿科工作，历任儿科副主任、主任。工作任务繁重，且科室责任重大，但仍然坚持边工作，边学习，每晚读书到深夜，一直坚持到现在。在临床中遇到问题，立即查阅大量资料一定要找到解决的办法。我们曾羡慕安师记忆力超群，可以过目不忘，但是老师说，他并没有超常的记忆能力，只不过是经常复习，反复记忆，他相信勤能补拙，且要持之以恒。安师确实身体力行，做到了这一点。在工作中勇于创新，以中医药理论为指导，结合现代医学知识，对小儿高热、长期发热、咳嗽、小儿肺炎、支气管哮喘、病毒性心肌炎、腹泻病、肾炎、肾病综合征、过敏性紫癜合并肾脏损害、传染性单核细胞增多症、川崎病、抽动障碍、睡眠障碍等病症进行了较为深入地研究，取得了良好的临床效果，总结出各病证的临床治疗规律，先后发表40余篇文章。其中“中医治疗,J,JL肺炎研究进展"一文由于总结全面，内容详实，被美国《医学索引》及美国只读光盘(cD．ROM)数据库Mcdline《医学文摘》收载。主编、参编lO余部著作。在科研工作方面，完成了“热平冲剂治疗小儿外感高热的l晦床与实验研究"课题，并实现了成果转让。研制成功治疗小儿支气管哮喘的．“小儿止哮平喘冲剂’’，并获北京市药品监督管理局批准生产成为西苑医院院内制剂，已运用于临床lO余年，疗效得到海内外哮喘患儿家长的充分肯定。并开发出治疗小儿免疫功能低下的“阳春白雪散’’，开展了小儿微量元素缺乏的临床研究，研制出“复儿康”颗粒剂治疗,J,JL锌缺乏症，并发表了相关的研究论文。且获得过多项中国中医研究院及卫生部科技成果奖项。目前是中国中医科学院儿科学术带头人，在中医儿科界享有较高的声誉。5．为人正直，慈爱之心安师不仅学术精湛，而且为人正直诚恳，对待患儿及家长一视同仁，富有慈爱之心。有一次，一对外地农民夫妇带着患肾病的孩子到门诊复诊，但是老师当天因参加重要会议停诊，次日夫妇俩到特需门诊找到安师，老师了解了情况后就让他们挂了个普通号就诊。安师对待年轻大夫，也充满慈爱，常告诫我们要勤于读书，学会读书，要善于吸取别人的经验，通过临床经验 的积累，提高自己的学术水甲。每当年青医师临床遇到问题求教于他时，他总会放下手中正在的读的书，毫无保留，倾其所有的讲解。安师严谨的治学态度和高尚的医德得到了业界同仁及广大患儿家长的尊重。二、学术渊源：1．勤求古训，博采众长安师在上大学期间就刻苦学爿，熟读经典，取其精华，认为学习中医不应有“f-jp之见"，而是应“集百家之长，不拘一家之言"，因为中医各种学术流派及其学说的形成，是社会不断发展，在特定历史条件下的产物，各派都有自己的精粹所在，共同丰富了中医宝库。他常说自己就是鲁迅笔下的“拿来主义者”，因为在临床实践中正像秦越人所言：“人之所病病疾多，医之所病病道少”。故安师勤求博采，诸家之长以充实自己，凡是在临床中应用有效的都拿来为己用，他认为只有如此，方能助其源路，添其活水，俾思路滚滚，临证自然道多。2．师从名医，尽得其传安师读研究生期间师从我国著名中医儿科泰斗王伯岳先生，王老先生三世业医，六岁启蒙，随经学家刘洙源习文，后入成都“两益合"中药店学徒，四年中不仅学会了丸散膏丹的配制，地道药材的鉴别，而且通过药柜配方学到不少名医用方遣药的奥秘，丰富了他的医药知识【ll。三年出师，又拜成都名医廖莫阶先生门下，尽得廖先生研究仲景学说和治疗温热病之经验。1955年，随其父调进京参加中医研究工作，1962年调入西苑医院儿科研究室工作。他崇尚仲阳之学，于《小儿药证真诀》一书反复研读，对宋以后的儿科著作如《活幼心书》、《保婴撮要》、《婴童百问》、《幼科发挥》、《育婴家秘》、《幼幼集成》、《医宗金鉴·幼科心法》等也都详为研讨。尤其对于金元四大家学说灵活运用，融会贯通于儿科，很有独到见解。先生认为小儿体属“纯阳’’，感受诸邪易从热火化，所见以热性病为多，主张应用河间学说、以辛苦寒凉药治之。小儿脾胃薄弱，运化能力尚差，各种原因均能引起脾胃损伤，伐儿生生之气。因此强调调理脾胃，推崇东垣学说。d,JL初生肾气尚虚，五迟五软、解颅等证最易发生，“阳只是有余，阴只是不足”，故治疗又宗丹溪之说。小儿稚弱，情志未开，所患疾病大抵以外感六淫、内伤饮食为多，俱属邪盛，当以攻法驱邪，不使邪气留12 连。故汗、下之法在儿科临床较多应用，此又师张子和之法【21。安师常常提到，王伯岳先生曾说：“一个好医生应具备二三种技能，一是会看病，二是会写文章，三是会讲课’’。写文章要求达到信、达、雅。这些话他直道现在也铭记在心，并且身体力行，尽力而为。3．师古不泥，发展创新安师常说读书不能人云亦云，有些医理被辨得玄之又玄，外延甚广，却对临床诊疗没有任何实际意义，就应该舍弃，一切都应以能够指导临床实践为原则来继承学习。要整理古籍中有效方药，研究其组方原理，结合现代研究成果，验证于临床，才能有所发扬创新、提高临床疗效。13 第二部分学术思想与临床经验集萃一、学术思想1．重视小儿生理病理特点，系统论述小儿“少阳体质一学说d,JL从出生到成人，始终处于不断生长发育过程中，无论是在形体、生理方面，还是病因、病理方面都与成人有着显著不同。故安师常常强调小儿不能看作成人的缩影，其自身具有特有的生理病理特点。生理方面主要表现为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。病理方面主要表现为发病容易，传遍迅速；脏气清灵，易趋康复。总体来说有“肝常有余、心常有余、脾常不足、肺常虚、肾常虚”的特点。各脏的有余与不足又与阳常有余、阴常不足密切相关。在上世纪80年代在近代医家张锡纯《医学衷中参西录》：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳"的启发下提出,J,JL“少阳体质”学谢31，其主要内容一方面是指d,JL生理功能及物质基础都处于稚嫩状态，也就是说阴阳的平衡为一种比较低的水平；另一方面指无论在形体上还是功能上小儿都处于快速生长发育阶段，年龄越小生长发育越昵显，这种状态在人的一生中好似春天，生机勃勃，蒸蒸日上。既反映出小儿脏腑“成而未全，全而未壮”，又反映出小儿生机蓬勃，发育迅速的一面。比较全面地抓住了小儿的体质特点。可以认为“少阳体质’’学说整合了“纯阳’’和“稚阴稚阳"两种学说，丰富发展了中医儿科理论。对临床的指导意义是：少阳学说符合小儿生理病理特点：“肝常有余”、“脾常不足”、“心常有余”、“肺常不足"、“肾常虚”。这些概念的本身包含着生理与病理两方面的内容，与d,JL体质密切相关。d,JL脏腑的“不足’’是其“五脏六腑，成而未全’’、“全而未壮’’的具体体现。表明脏腑器官的形态结构与功能活动的不完善性。由于小儿脏腑之“不足’’，抗病能力较弱，构成“发病容易，变化迅速”的基础，外则易为六淫所侵，内则易为乳食所伤。一旦患病又“易虚易实”、“易寒易热”，而这两种不同的病理表现又正是为小儿少阳之体所决定的。少阳属火，与厥阴风木相为表里，故不论外感内伤皆易化热化火，故儿科疾病以热证实证多为特点。另一方面，既为少阳，则抗病能力 “阳气"及物质基础“阴精”又属薄弱，极易为邪所伤，出现“精气夺则虚”的局面，使病证很快转化为虚证寒证。然而，小儿脏气清灵，活力充沛，只要得到正确的治疗，则易趋康复。在发病之初多见实证热证，治疗应以祛邪为主，选用苦寒之品以清热解毒，俾邪去正安，达祛邪扶正之目的，又不可_味苦寒，因其既能化燥伤阴，且可损伤脾胃。对于疾病后期表现出的寒证虚证，应以扶正为主，或温阳益气，或维护阴津，扶正祛邪。如老师认为d,JL肺炎后期大便干结主要原因是肺炎热盛，易伤耗津液，致肠燥津枯，无水行舟。故应治宜滋阴润燥使水充而舟行，切勿见大便燥结即用硝、黄、承气之类苦寒泻下，伤儿气阴，伐儿生生之气【4】。安师认为，由于d,JL为少阳之体，故在疾病发生发展过程中的不同阶段表现出“易实易虚"与“易寒易热”，临证时应根据病情特点，若因邪致虚，当先祛邪，邪去则正自复；若虚体受邪，则攻补兼施。总之需运用辨证论治的方法，准确地把握病机，合理遣方用药，当用则用，中病即止，知常达变，灵活运用。2．强调“后天之本一，重视调理顾护脾胃脾主运化水谷精微，为气血生化之源，故为人体后天之本。d,JL生长发育迅速，对精、血、津液等营养物质的需求较成人更多，故脾之运化功能是否正常，在小儿尤显重要。小儿自身还存在“脾常不足’’，即脾胃的运化功能尚未健旺的特点，体现在与成人相比绝对不足和相对于机体生长发育的需求而言相对不足两方面，故易为各种原因所伤i且脾胃一旦失调则百病丛生。正如明·万全所说：“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也"，“脾胃虚弱，百病蜂起”。放安师强调调理脾胃对于儿科有重要的临床意义，通过“调理脾胃以安五脏”。所谓“调理”的含义是广泛的，并非仅指“补益"而言。举凡能使脾胃升降协调、纳化健运、燥湿相济的方法都属于调理之范畴【51。2．1重视调整脾胃阴阳升降之机中医认为气机的升降是人体进行新陈代谢、维持生命活动的根本，气机升降失常则导致疾病的发生。早在《素问·六微旨大论》云：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”；“出入废，则神机化灭，升降息，15 则气立孤危。”老师常说脾胃为“斡旋之州”，是诸脏气机升降之枢纽，对调节气机的升降出入起着至关重要的作用。肝之升发，肺之肃降，心火之下降；肾水之上升，无不以脾胃为枢纽进行运动。若脾胃升降失调则清阳之气不能敷布，水谷之精不能归藏，废浊之物不能排出，百病由是而生。“脾宜升则健，胃宜降则和"。安师总结归纳了补中益气、益气摄血、清胃降逆、温胃降逆、泻热通下、润肠通便、扶正通下、温通寒积等八法以调整脾胃阴阳升降之气机。2．2调理脾胃贵在健运而不宜雍补安师强调,j,ju只有脾胃健运，纳化功能才会正常。若d,jL伤饥食饱，脾胃的健运功能受损，则纳化反常，临证可见纳呆食少、宿食不消甚而成积滞者较多，尤其是小婴儿更为明显。治疗应以健运脾胃为要。即使脾胃虚弱者也多表现虚实互见之证，应采用攻(消)补兼施，扶正祛邪的方法。如一味壅补适足以碍脾反愈使脾运不健。当然并不排除对于纯属脾胃虚弱的,J,ju采用补法。安师总结归纳出健脾益胃、温中健脾、消食导滞、消痞化积、驱虫安蛔五法。2．3调理脾胃必使燥湿相济安师认为脾为湿土之脏，容易为湿所困而病湿，胃为燥土之腑，容易为燥热所伤而病燥，所以祛湿理脾与润燥和胃使脾胃燥湿相济是也是调理脾胃的重要方面。总结归纳出芳香化湿、清热利湿、淡渗利湿、温化水湿、燥湿化痰、滋阴养胃、清热养胃法、清暑益气、甘淡养脾九法。2．4调节饮食是调理脾胃的重要一环安师认为而饮食调养对于,J,jL脾胃病患尤为重要，尤其对于某些脾胃薄弱、形体消瘦的,JHL，运用饮食调养的办法较用药物治疗更为有效。故又有“药补不为食补"之说。饮食不但能补益脾胃、滋养气血，还有治疗脾胃疾病的作用。如山药、扁豆、莲子、糯米、大枣、山楂、谷芽、麦芽等多能作为药物起到健脾养胃的功效。还曾提到<寿世保元》中的“阳春白雪糕"有养气血，健脾胃，生肌肉、润肌肤、益精血、安神志之功效。2．5用药宜慎，顾护脾胃中医临证治病即用药物的不同性味去调整病人失衡的阴阳，使之恢复到16 “阴平阳秘”的协调状态，达到治疗的目的。但用之失当则能伤人，尤其是小儿。早在《内经》就有‘‘大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。⋯⋯无使过之，伤其正也”的记载。,J,JL胃肠娇嫩，最易为药物所伤。老师强调临床治病首当顾护胃气，治病应着眼于“人’’上，而不是只着眼于“病”上，故用药多选用药力和缓，无毒或毒性小的药物，因为毕竟药性大苦大寒、辛香燥烈、攻消克伐、金石重坠及有毒之品皆能损伤脾胃。安师常常告诫我们临证用药宜审慎，应根据病情严格掌握剂量，中病即止，不可过剂。仅防“一伤于病，再伤于药”。老师自己也在不断的临床实践和学习中调整着用药剂量，如青黛一药，原来用量是6克，现在老师认为该药苦寒，且在现代炮制过程中，留有石灰残渣，可损伤小儿胃气，故将3岁以下,J,JL用量调整为3克。从此处也可以看出老师严谨的治学态度，和视患儿健康为己任的崇高医德。3．提出搿风伏肺络一学说咳嗽变异性哮喘已逐渐为儿科的常见病、多发病。现代医学认为本病是一种特殊类型的哮喘，主要表现为长期咳嗽，常在夜间或清晨发作，痰少，遇冷空气或运动后加重，咳嗽剧烈时会呕吐，多数病儿伴有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、湿疹、荨麻疹等过敏史或家族遗传史。外周血总IgE(+)，临床无明显感染征象，服用抗生素治疗无效，口服白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特钠或使用支气管扩张剂可减少咳嗽。中医文献无该病名，安师认为本病属于中医“久咳’’、“久嗽”、“顽咳”等范畴。本病病位在肺，涉及风、痰、瘀三大病因。“风伏肺络’’是其主要证型。尤以风邪犯肺，风摇钟鸣，令咳长久不止。该病常表现为慢性、剧烈的刺激性干咳、咽痒、常突然发作，骤然停止，．符合“风邪之为病，菩行而数变”、“风盛则挛急”、“风盛则痒”的特点。风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素。风有外风与内风之别。外风指包括风寒或风热等自然界治病因素，内风则包括过敏体质在内的先天禀赋因素。伏即“潜伏"之意。风伏于肺，病久邪入肺络留而不去，风摇钟鸣，故令久咳不止。老师认为哮喘发病时的病因亦是风、痰、瘀三者，但主要侧重于痰和瘀两方面。痰为有形之邪，痰瘀阻塞气道，致使肺气闭塞致出现喘急痰壅、肺胀胸满这类证候。与哮喘不同的是，咳嗽变异性哮喘17 复1I四II批全国老中I医I药|专家学术I经验继承临床医学I(中q医II师r承I)博士学位论窑I4■■_病因以风为主，风为无形之邪，只会影响肺的气机升降失常，故仅表现为长期咳嗽。4．重视“治未病一的思想“治未病”的思想在我国源远流长。早在《素问·四气调神大论》中就有“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱"的论述。所谓治未病，包括未病先防和既病防变。安师亦重视,J,JL疾病的防治，80年代初发表了<合理的保育是预防,J,JL疾病的关键》，文中认为儿童出生后能否健康成长，其预防保健起到了决定性的作用。对于已经患病的小儿，亦强调早期治疗，防微杜渐。如,J,JL为少阳之体，易患热病，且温热邪毒传变迅速，很快入里伤阴，表现为卫气营甚至血分同病的证候。针对这种特点，安师非常赞成姜春华先生的“截断扭转”学说，在发病早期就采用卫气营血同治，常用银花、连翘、漳荷、芥穗清热解表，黄芩、生石膏、知母清解气分，赤芍、丹皮、玄参、羚羊角粉等清营凉血，使邪气不得深入，扭转病情；阴液未伤时即佐以甘寒生津、滋阴退热之品。如芦根、青蒿、白薇、地骨皮等。这些均反映出安师既病防变，治未病的思想。5．衷中参西，继承发扬，勇于创新安师认为中医药学有数千年的历史，有自己独特的哲学思想和理论体系，直到现在还在为人民的生命健康保驾护航，说明中医药在治疗疾病方面确实有疗效，但是因为历史条件的限制，中医学对疾病的认识停留在整体宏观的层面，‘往往不能深入地把握疾病的微观本质。如慢性链球菌感染的患儿临床可以没有异常表现，但实验室尿常规检查可见红细胞甚至微量蛋白，若不予治疗，长期的肾脏损害，则可能导致若干年后患儿出现为肾功能衰竭。而现代医学的发展是借助于先进的科学技术手段，从微观认识人体的组成结构，生理病理特点等，进而有针对性地进行治疗。但是其缺乏对人体整体的把握，如在使用化疗药物治疗肿瘤的同时，也将人体的正常细胞、免疫功能破坏。所以将两者有机的结合起来，应该是医学发展的方向，也是历史的必然。如何将两者有机而不是机械地结合起来呢?5．1中西医分别掌握，相互补充安师认为要继承中医的精华，也就是学习中医时要全面系统地掌握中医基 础理论体系，辨证思维模式，不要与现代医学的概念对号入座。还要掌握各种疾病的病因病机，常见辨证分型及治法。同时也要学习现代医学对各种疾病病因、发病机制、病理生理特点、转归及治疗方法。目的就是全面掌握疾病的本质，抓住主要矛盾。具体在临床实践中先按方药中先生的辨证论治七步，即定病位、定病性、定位与定性和参、必先五脏、各司其属、治病求本和发于先机。再结合现代医学知识，有针对性地选方用药。5．2选方用药参合药理安师常说临床治病，除辩证准确，方法适当外，选方用药尤为重要，这是提高疗效至关重要的一环。平时要潜心研究并牢记临床有效方剂的组方配伍特点及中药的性味归经，在临床诊疗中才能驾轻就熟，信手拈来。在此基础上，还要对历代医家存在争议的药物之作用进行思考，往往可从现代医学研究中找到答案。如苏子降气汤，该方是治疗上实下虚痰喘的有效方剂，具有降气平喘，祛痰止咳的作用。方中的当归，在《神农本草经》中记载“当归主咳逆上气”，为什么当归为血分之药，却能治疗咳逆上气?历代医家多从养血、活血的角度谈，但是仍然没有阐释清楚，安师说现代药理学证实当归中的正丁烯酰内酯和藁本内酯对气管平滑肌有松弛作用，并能对抗组胺、乙酰胆碱引起的支气管哮喘。同时老师还强调除了掌握药物的治疗作用，还应知道药物的毒副作用，尤其针对儿童，选择药物及使厝药物剂量时更应斟酌，如麻黄为止咳甲喘之圣药，儿科较为多用，但因其辛温宣散，易伤耗肺气，故应用时应视患儿体质病情使用，体壮病实可用生麻黄，体质弱、病久可用炙麻黄，或加减配伍，以发挥其最大功效，减少不良反应为准。另外现代药理学证实其可加速心率，升高血压、故临床上有高血压及心功能不全的患儿要慎用。白果、杏仁有小毒，量不宜大；生地、知母、炒牛蒡子等可致腹泻，量也要偏小。再如老师认为小儿支气管哮喘用药后虽未发作喘息，但仍久咳不止，活动后咳嗽，均为控制不理想，应积极治疗，以防喘息发作，选用补益脾肺为主，兼以补肾纳气之法。在补肾药中如紫河车、冬虫夏草之类血肉有情之品益气明显有效，但其有容易促进患儿性早熟之弊，故选用人参胡桃汤，肺肾双补，又无明显不良反应，可以长用。老师经过临床中长期地实践摸索，感到治疗时在中医辨证基础上，结合现代医学研究成果确实可显著提19 高临床疗效，同时强调首先须明白中药属性，功能主治，相互配伍之机理。如此组方才能合乎君臣佐使之配伍要求，并时常告诫我们切勿使方剂成为药物的堆砌。5．3以法统方，专方专药安师常强调“以法统方"，治法是辨证的结果，指导着临床遣方用药，所谓“法因证立，方随法出，丹。学习教科书上疾病的常见证型是基础，但不能仅仅只是进行证型的学习，要从横向总结各个病证之治法，掌握治疗大法或基本方法，做到临床时心中有数，灵活配合，是提高疗效的关键一环。如治疗呕吐当以和胃降逆为大法，再视证而用清热、温中、补虚、化痰等法。又如小儿肠痉挛因寒者十有七八，故温中散寒，理解止痛是基本治法。遗尿之本在肾，排尿正常与否在于肾气是否充足，益肾气为其治疗大法。安师在临床中对儿科许多疾病制定治法，如“小儿治汗七法”、“蛋白尿辨治九法"等。另推崇李中梓的治泄九法、焦树德的治咳七法。总之，临证选方遣药须紧扣病机，因证立法，依法选药，灵活加减化裁，做到法依证立，方随法出，方药病机高度一致。此外，安师认为临证治病使用较为固定之方药，逐渐形成所谓专方专药，而取得较好疗效是临床医生不断探索总结的经验的结果，也是每个医生形成自己经验的基础。可以认为专方专药是对中医辨证论治的补充与提高，尤其是可以重复疗效的好的专方专药，具有普遍的适用性，更能提高中医治疗效果。老师临证经验丰富，对小儿多种疾病如外感发热、急性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、肠痉挛、便秘、抽动障碍等均总结出自己的经验方药。同样是治疗肺系疾病，大法相同，均为宣肺清热，降气化痰，但是有针对不同部位病症老师常用专方专药，如治疗鼻炎，常用苍耳子、辛夷、簿荷清热通窍；过敏性鼻炎无明显外感内伤证候的，用过敏煎加减治疗；治疗咽炎常用银蒲玄麦甘桔汤加减；治疗急性喉炎重用蝉衣等。同时也强调中医治病既有专方专药，亦应重视辨证论治，所谓“有是证则用是药”。防止死搬硬套，固守一法一方。二、安效先教授治疗小儿疾病临床经验集萃1．肺系疾病：1．1小儿肺系疾病的特点：20 1．1．1发病率高肺系疾病主要包括感冒、支气管炎、扁桃体炎、慢性咳嗽、咽炎、鼻炎、肺炎、支气管哮喘、反复呼吸道感染等。为儿科发病率最高的一类疾病，主要是外感六淫邪气而发病。安老师认为原因有三：一是,J,Jk素体“肺常小足"，吕P,J,JL肺脏娇嫩、卫外功能不固，故易为外邪所感。二是因为脾与肺为母子关系，脾胃健旺，则肺卫自固。,J,Jk“脾常不足一，故肺气亦弱，外邪容易乘虚而入，而发肺系疾病。第三，肺在上焦，为“华盖’’，如《灵枢·九针论》说：“肺者，五脏六腑之盖也”，且肺为娇脏，外合皮毛。六淫之邪从口鼻或皮毛而入，首先侵袭肺卫，即所谓“伤于风者，上先受之’’、“温邪上受，首先犯肺"。1．1．2病位主要在肺，可累及多脏，实证热证居多，纯虚证少见安师认为d,Jk肺系疾病之病位主要在肺，同时亦可累及其他脏腑，最常累及脾胃及大肠，次之心肝，病久可累及肾脏。此外，安师认为因,J,Jk为“少阳之体"，外感邪气易从阳化热，故肺系疾病发病初期主要表现为实证、热证；同时小儿临床“易虚易实"、“易寒易热”，故病情反复发作或病程长者，则多表现为虚实夹杂、寒热互见，但几乎见不到纯粹的虚症，这与-,J,JL特有的生理病理特点密切相关。1．2安师治疗小儿肺系疾病的学术思想1．2．1治疗以驱邪为主，注意顾护患儿脾胃及阴津。因,J,JL罹患肺系疾病表现实证热证居多，故治疗在病初治疗多以祛邪为主，选用苦寒之品以清热解毒，俾邪去正安，达祛邪扶正之目的。以外感发热为例，若单用解表宣散之剂，一药而汗出热退，移时汗收热复。只有在解表药中佐以苦寒清热之品方能收表解热清之功。若一味解表宣散，则徒致汗出伤阴，反使变证丛生。若执苦寒能“败胃伤阳"，视寒凉药为鸠毒，弃良药而不用，则会贻误病机。反之，又不可专执“纯阳’’而一味苦寒，如此非但能化燥伤阴，且可损伤脾胃。对于疾病后期表现出的寒证虚证，多以扶正为主，或温阳益气，或维护阴津，扶正祛邪【31。1．2．2治疗擅长专病专方专药具体临床治疗方法上，老师认为临证治病使用较为固定之方药，逐渐形21 成所谓专方专药，而取得较好疗效是临床医生不断探索总结的经验的结果，也是每个医生形成自己经验的基础；可以认为专方专药是对中医辨证论治的补充与提高，尤其是可以重复疗效的好的专方专药，具有普遍的适用性，更能提高中医治疗效果。(1)专病专方①上呼吸道感染小儿患上呼吸道感染以发热为主要表现时，常运用温病的卫气营血辩证。安老师时常强调治疗疾病时要考虑到儿童特有的病理生理特点，正因为小儿“稚阳未充，稚阴未长”，脏腑柔弱，发病容易，传变迅速。故在具体治疗时推崇当代医家姜春华的“截断扭转”理论。在发热早期就采用卫气营血同治的方药截断病邪传变之道路【6l。常用方药：银花lO-159、连翘lOg、黄芩109、知母69、生石膏20-309、玄参69、薄荷69、芥穗69、青蒿lOg、丹皮109、地骨皮109、羚羊角粉39。加减：便秘者，加枳壳通腑泻热；腹痛者，加生白芍、炙甘草缓急止痛；大便稀者，加生山药健脾止泻；暑天发热者，加藿香芳香化湿；轻微咳嗽者，加杏仁、前胡降气化痰。典型医案：李某，女，5岁10。于2009年4月lO日就诊，家长代诉患儿就诊前一天发热，体温39．3℃，恶寒，今天38．5℃，鼻塞，咽不适，有痰，大便干如球。查体：咽红，舌尖红苔白。心肺腹检查未见异常。化验室检查：血常规正常。中医诊断：感冒。辨证：风寒袭表入里化热，肺胃同病。谣医诊断：。上呼吸道感染。治法：疏风清热，表里同治。方药：银花log，连翘109,黄芩109，知母69，玄参69生石膏249，芥穗69，薄荷69，丹皮109，地骨皮109，青蒿109,杏仁109，前胡109，羚羊角粉39。上方四剂，水煎服，日三次，每次50ml。服药2剂后体温正常。②咳嗽变异性哮喘风伏肺络型主要表现为长期咳嗽，常在夜间或清晨发作，痰少，遇冷空气或运动后加重，咳嗽剧烈时会呕吐，多数病儿伴有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、湿疹、荨麻疹等过敏史或家族遗传史。外周血总IgE(+)，临床无明显感染征象，服用抗生素治疗无效，口服白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特钠或使用支气管扩张剂可减少咳嗽。老师认为本病病位在肺，涉及风、痰、瘀三大病因。风邪是 本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素。风有外风与内风之别。外风OPJ,I-感风寒或风热之邪，内风是指接触过敏原。伏取“潜伏”之意。“久病入络”，络指人体内气血运行通路的旁支或小支。说明风内伏于肺口久，病邪入里到肺络，长期小去，风摇钟鸣，故表现为长期咳嗽。治疗宜宣肺疏风、降气化痰。常用方药：炙麻黄3-魄、蝉衣6．109、杏仁109、川贝109、桑白皮109、黄芩lOg、葶苈子6—109、苏子6一log、五味子69、石菖蒲6-109、仙鹤草109、百部109。从临床疗效看，多数患JDJll曼药4剂后咳嗽减轻或消失。典型医案：武某，女，3岁。于2010年6月22EJ初诊。病史：家长代诉患儿咳嗽1个月，无热，有痰，晨起夜咳，活动后剧烈咳嗽，昨天流涕，打喷嚏，既往未喘过，大便干。否认哮喘家族史。查体：咽红，舌红，苔白，心肺腹检查未见异常。中医诊断：咳嗽。辨证：风伏肺络。西医诊断：咳嗽变异性哮喘?治法：。宣肺疏风、降气化痰方药：炙麻黄39，蝉衣69，杏仁lOg，川贝109，黄芩109，桑白皮109，葶苈子69，苏子69，五味子69，石菖蒲69，仙鹤草109，百部109。上方7剂，水煎服，日2．3次，每次50ml。2010年6月26日二诊。家长诉患儿服药后基本不咳嗽，有痰，黄涕，大便偏干。血清过敏原检测总igE(+)。查体：舌红苔白，心肺(一)诊断：咳嗽变异性哮喘。方药：上方加．芦根109，车前草109，胆南星69。上方7剂，水煎服，日2—3次，每次50ml。随诊半年未感冒咳嗽。③支气管哮喘轻中度发作哮喘常反复发作，故历代医家认为本病为“宿疾”，有“夙根”，主因为“痰”，明代儿科医生薛铠说：“喘急之证，多因脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘，真气虚而邪气实者为多"。可因外感六淫，内伤饮食等因素而诱发。安师认为儿童哮喘发作时肺气郁滞，清肃失常，气机紊乱，使津液凝而为痰，痰郁气滞影响血液运行形成瘀血，痰可酿瘀，瘀亦能生痰，形成痰瘀互生的因果循环，痰瘀胶着互结，阻于肺络，风邪诱动，痰、瘀交阻于气道，造成哮喘发作，儿童易从火化，在发作时易表现为热性哮喘|71。针对病因病机，治疗上在哮喘发作期，以平喘为主，采用宣肺、散邪、化痰祛瘀、定喘的方法。临床上若患儿表现为咳嗽伴轻微喘息者。安老师善用麻杏石甘汤加减治疗。常用方药如下：炙麻黄3．69，杏仁109，射干109，地龙109，黄芩109，桑白皮109，葶苈子6吕苏子69，五味 筮四塾全垦耋虫医蕴童塞堂丕丝墼丝垂些鏖匡堂l主匡理丞2簋土堂丝迨窑子69，薤白lOg，仙鹤草lOg，百部lOg。痰多者，可加石菖蒲，胆南星，车前子，炒苡仁；大便干者，加瓜篓，枳壳，炒莱菔子；肺热明显者，加黛蛤散，白果。典型医案：胡某，男，4岁4月。首诊2010年6月5日家长代诉患儿热退后咳嗽2周，痰多，咳嗽剧烈后呕吐，早晚咳嗽重，大便正常。既往喘过5次，已服“孟鲁司特’’半年，否认哮喘家族史。早产儿，生后患新生儿肺炎。查体：咽红，舌红苔白，肺部呼吸音粗，可闻及少许喘鸣音。心腹检查未见异常。中医诊断：哮喘。辨证：痰热阻肺。西医诊断：支气管哮喘发作期。治法：清热宣肺，降气化痰，解痉平喘。方药：炙麻黄59，蝉衣6吕杏仁lOg,地龙lOg，射干lOg，黄芩lOg，桑白皮lOg，葶苈子69，苏子6吕五味子69，石菖蒲6岛仙鹤草lOg，百部lOg。上方7剂，水煎服，50ml，日3次。二诊2010年6月12日。服药后未喘，出汗后易咳嗽，夜不咳，痰不多，大便不干。查体：咽红，舌红苔黄腻，心肺检查未见异常。方药：桑白皮lOg，桑叶lOg，黄芩lOg，知母69，杏仁lOg，炒苡仁lOg,)lI贝lOg，葶苈子69，苏子69,石菖蒲69,仙鹤草lOg，百部lOg。上方7剂，煎服方法同前。2010年6月19日三诊。患儿无咳喘，无痰，出汗多，纳食可，大便偏干。查体：咽略红，舌红苔白，心肺检查未见异常。治法：益气健脾补肺，滋阴敛汗。方药：炙黄芪lOg,防风6吕炒白术69，杏仁lOg，炒苡仁lOg，制黄精lOg,女贞子lOg,太子参lOg，麦冬lOg，五味子6&浮小麦209,生牡蛎209。上方7剂，煎服方法同前。。④哮喘缓解期众多医家认为哮喘的“本一是肺、脾、肾三脏俱虚。‘中医主张治病必求于本，即通过调补肺、脾、肾三脏达到控制哮喘发作的目的，与现代医学强调非哮喘发作期的治疗，殊途同归。安老师认为小儿支气管哮喘用药后虽未发作喘息，但仍久咳不止，活动后咳嗽，均为控制不理想，应积极治疗，以防喘息发作，选用补益脾肺为主，兼以补肾纳气之法。因临床实践观察到小儿哮喘缓解期表现出肺脾气虚证多见，与成人肺肾两虚证多见，不完全相同，这是儿童自身特点所决定的。在补肾药中如紫河车、冬虫夏草之类血肉有情之品虽益气明显有效，但为现代医学临床实验证实多数补肾药物含有性激素，长期服用有促进患儿性早熟之弊，故应高度重视，防止一伤于病，再伤于药的情况发生。老师常用人参胡桃汤加减，肺肾双补，无明显不良反应，可以 长用。同时常用药物有：炙黄芪lO-159，炒白术6一lOg，防风6＆炒苡仁10-159，制黄精lOg,女贞子lOg，太子参10．159，麦冬lOg，五味子69，黄芩lOg，杏仁lOg，川贝母lOg，仙鹤草lOg，百部lOg，核桃肉4_6个。偏于气虚者，常用玉屏风散加减，偏于气阴两虚者，常用人参五味子汤加减。同时安老师认为即使患儿是肺脾肾不足，在治疗时也不能单纯使用补药，而应以扶正为主，兼祛痰瘀之邪为治疗原则。典型医案：张某，男，2岁4月。首诊：2010年12月17日。家长代诉患儿反复咳喘1年余，现在无喘息，活动后咳嗽，有痰，汗多，纳少，大便干。父亲年幼时哮喘。查体：咽红，苔薄白，心肺检查未见异常。中医诊断：哮喘。辨证：本虚标实西医诊断：支气管哮喘。方药：炙黄芪lOg，防风69，炒白术69，杏仁lOg，炒苡仁lOg，制黄精10，女贞子lOg，黄芩lOg，百合10，乌梅6&太子参lOg．核桃仁4个。上方7剂，水煎服，50ml，日2次。二诊：2010年12月24日。家长诉患儿无咳嗽及喘息，无痰，汗多，流涎，大便不干。查体：咽略红，苔白，心肺检查未见异常。方药：上方加浮小麦309，生牡蛎209。上方7剂，煎服方法同前。后患儿坚持服药，近1年感冒后未喘过。(2)专证专药咽痛：小儿咽痛原因多为外感风热、燥邪，故疏风、清热、润肺、养阴为常用之法。安老师常用药物是射干、炒牛蒡子、白僵蚕、桔梗、生甘草清热解毒利咽。长期咽痛不缓解者，治疗多从肺肾着眼，滋肾润肺，金水相生乃治本之法。可用怀牛膝。暗哑：常选用诃子、木蝴蝶、桔梗、蝉衣利咽开音。口腔溃疡：善用青黛、儿茶，外用本院制剂养阴生肌散。鹅口疮：五倍子研粉外用。犬吠样咳嗽：蝉衣用量宜大，可用到lO．15克。喘息、胸闷者：喜用射干配伍地龙、薤白配瓜蒌皮、桔梗配枳壳。流黄涕：车前草长期夜间咳嗽：当归口臭：苏叶流涎：桑白皮 星四鍪全垦耋圭医垫童窒堂垄丝墼丝垄堕匿匡堂5主匡堙丞2整主堂超途塞黄痰：鱼腥草汗多：桑叶气短：枸杞子(3)擅用对药：安师开方时擅长使用对药，对药又称药对，古代医家在长期临床实践中发现，不同药物之配合运用，较之单味药增强疗效。最早始见于<内经》半夏秣米汤治疗“胃不和NI蔓I-不安"证。当代著名医家施今墨尝云：“临证如临阵，用药如用兵。必须明辨证候，详慎组方，灵活用药。不知医理，即难辨证；辨证不明，无从立法；遂致堆砌药味，杂乱无章。"安师认为药对即小方的方剂是临床用药经验的总结，对于提高疗效确有作用。老师治疗小儿肺系疾病常用对药：炙麻黄杏仁：炙麻黄，味辛，微苦，性温，入肺、膀胱经。中空而浮，长于升散，同时可宣肺平喘、利水消肿。杏仁，昧苦、辛，性温，有小毒，入肺、大肠经，该品苦泄降气，止咳平喘，润肠通便。二药相配，一升一降，恢复肺之宣发肃降功能。老师常用该对药治疗小儿外感咳嗽有痰之证候。炙麻黄麦冬：炙麻黄，味辛，微苦，性温，入肺、膀胱经。中空而浮，长于升散，同时可宣肺平喘、利水消肿。麦冬，昧甘、微苦，性微寒，入心、肺、胃经，可清心润肺，养阴润燥。安老师在小儿咳嗽时间长表现为肺热久咳者，常选用该对药，即可宣肺止咳，又防过于辛温燥热更伤肺阴。炙麻黄五味子：炙麻黄，味辛，微苦，性温，入肺、膀胱经。中空而浮，长于升散，同时可宣肺平喘、利水消肿。五味子，味酸、涩、性寒，入肺、大肠、肾经。该药药性收敛，既能敛肺止咳、降气化火，又可收敛止汗，涩肠止泻，收敛止血，涩精固脱。二药相配，可宣肺清热化痰，且五味子可收敛肺气，以防麻黄宣散太过。老师常用于治疗支气管哮喘急性发作，长期咳嗽。同时现代医学实验研究发现五昧子能明显延长大鼠慢波睡眠Il期。炙麻黄可以使中枢兴奋性提高。安老师认为二者相配可以调节睡眠一觉醒的区域功能。用二药治疗过l例发作性睡病患儿，疗效良好。黄芩桑白皮：黄芩，昧苦，性寒，入肺、胆、胃、大肠经。为清热燥湿、泻火解毒之品。体轻主浮，善清上焦肺火。桑白皮，味甘、辛，性寒，入肺经。 善走肺中气分，能清肺热、泻肺火。古有“泻肺之有余，非桑白皮不可"之说。小儿“阳常有余’’，诸邪极易化热，正如叶天士在《幼科要略》中说：“六．．淫之邪皆从火化，饮食停留郁蒸变热。"故临床以阳证热证居多。老师常用二药治疗小儿外感肺热咳嗽。桑白皮地骨皮：桑白皮，味甘、辛，性寒，入肺经。善走肺中气分，能清肺热、泻肺火。古有“泻肺之有余，非桑白皮不可"之说。地骨皮，味甘、淡，性寒，入肺、肾经。既走里又走表，可清泻肺热，凉血退蒸。两者配伍出自宋·钱乙的《小儿药证直诀》泻白散。能清泻肺热，止咳平喘。老师用其治疗肺热、痰热咳嗽。北沙参白茅根：北沙参，昧甘，性微寒。入肺、胃经。善滋阴润肺，又能清解肺热，故可治肺阴虚火灼液为粘稠黄痰者。自茅根，味甘，性寒，归肺、胃、膀胱经。该品可入血分，凉血止血，又因甘寒生津，故善清肺胃热。安老师用二者相伍治疗小儿长期咳嗽致肺阴伤及肺络而出现痰中带血、鼻衄等。仙鹤草百部：仙鹤草，味苦、涩，性平，入肺、肝、脾经。常见功效为收敛止血、治痢止泻、补虚、杀虫。近代医家发现仙鹤草有良好的止咳效果，现代医学实验证实该药有抗炎、扩张甲滑肌的作用。百部，味甘、苦，性平，入肺经。甘润苦降，历来为治疗肺痨咳嗽之要药。亦被用于治疗新久咳嗽，寒热咳嗽，尤以治久咳虚嗽者良。现代药理学研究本品可镇咳平喘、抗各种病原微生物。安老师常用两药治疗小儿一切咳嗽。百合乌梅：百合，味甘、微苦，性微寒，入肺、心经。功主清热补虚，润肺止咳，清心安神。乌梅，味酸，性平，入肝、脾、肺、大肠经。功用敛肺、涩肠、生津、安蛔。安老师用二药取二者均入肺经，一润一收，则既可收敛肺气之耗散，又可治肺虚久咳伤阴。故可治疗小儿久咳伤及气阴者。太子参核桃肉：太子参，味甘、微苦，性平，入脾、肺经。因性甲偏凉，补中兼清，可益气生津润燥。老师认为本品补力平和，适用于儿童。核桃肉，味甘，性温。入肾、肺、大肠经。功效为补肾益精、温肺定喘、润肠通便。安老师取人参胡桃汤之意，补肾益肺，用药力平和之太子参易补气作用过强之人参，治疗小儿活动后咳嗽，喘息者。葶苈子苏子：葶苈子，味辛、苦，性寒，入肺、膀胱、大肠经。本品可肃降 肺气、祛痰甲喘、通凋水道、利水消肿。苏子，味辛，性温，入肺、大肠经。该药亦可降气消痰，止咳平喘，还可润肠通便。二者柏配可加强降气化痰的力量。安老师常二药合用治疗,J,JL咳嗽。杏仁炒苡仁：杏仁，味苦、辛，性温，有小毒，入肺、大肠经，该品苦泄降气，止咳平喘，润肠通便。炒苡仁，味甘、淡，性寒，入脾、胃、肺经。可利湿健脾、利湿除痹，同时可清热排脓。因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，且小儿肺常不足，脾常虚，很容易导致痰湿咳嗽，安老师善用该药队治疗小儿咳喘属痰湿证者。杏仁川贝：杏仁，味苦、辛，性温，有小毒，入肺、大肠经，该品苦泄降气，止咳平喘，润肠通便。川I贝，味苦、甘，性微寒，入心、肺经。本品苦泄甘润，微寒清热，可清热化痰，润肺止咳，散结消肿。老师常用二药配伍一降一润，治疗d,JL肺热咳嗽。五味子五倍子：五味子，味酸，性温，入肺、肾、心经。本品味酸收敛，温润滋阴，上能敛肺气，下可滋肾阴以止嗽定喘。五倍子，味酸、涩，性寒，如肺、大肠、肾经。本品酸涩收敛，但性寒，可泄肺火。二者相配见于元代·朱丹溪《丹溪心法》：“黄昏嗽者，是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五-倍子敛而降之’’。老师用二药配伍治疗小儿午后咳嗽日久者。瓜萎枳壳：瓜蒌，味甘，性寒。入肺、胃、大肠经。既能清肺胃之热而化痰，又能利气散结以宽胸，同时可润肠通便。枳壳，味苦、辛，性微寒，入脾、胃、大肠经。可化痰除痞，行气宽中。安老师常用该药对化痰通腑治疗d,JL咳嗽痰多兼大便干。陈皮半夏：陈皮，味辛、苦，性温，入脾、．肺经。能行能降，辛温发散，开发腠理，振奋脾阳而有燥湿化痰之功。可用于治疗脾阳不运，痰湿内停，肺失宣降，咳嗽痰多，气逆等证。半夏，味辛，性温，入脾、胃、肺经。辛温燥烈，善燥湿而化痰浊，并有止咳作用，为治痰湿之要药。二者相配见于《太平惠民和剂局方》中的二陈汤。安老师常用二药治疗痰多色白，胸膈痞闷，恶心呕吐，苔白润等痰湿证候。青黛海蛤粉：青黛，味咸，性寒，入肝、肺、胃经。可泻肝火，清肺热，解热毒。海蛤粉，味苦、咸，性寒，入肺、胃经。善清肺热而化稠痰。二者合 称黛蛤散，用于治疗肝火犯肺，咳嗽胸痛，痰中带血证候。安老师常用该对药治疗小儿夜间阵咳嗽属肺热者。‘五味子薤白：五味子，味酸、涩、性寒，入肺、大肠、肾经。该药药性收敛，既能敛肺止咳、降气化火，又可收敛止汗，涩肠止泻，收敛止血，涩精固脱。曾有说“治嗽以之为君"。薤白，味辛、苦，性温，入肺、胃、大肠经。多用于治疗因寒痰湿浊凝滞于胸中，阳气不得宣通，导致胸闷作痛兼喘息、咳唾等。现代药理证实该药有解痉平喘的作用。二药相伍，一寒一温，一敛一宣，互相佐制。安老师常用其治疗,J,JL急性哮喘发作期痰多胸闷。银花连翘：银花，味甘，性寒，入肺、胃、心、脾经。该药质体轻扬，气味芬香，既能清气分热，又可解血分之毒。连翘味苦，性微寒，入心、胆经。因轻清上浮，故善走上焦，以泻心火，破血结，散气聚，消肿痛，利小便，为疮家之圣药。两药相配，并走于上，且清热解毒力量增强。该对药出自吴鞠通的《温病条辨》中的银翘散。安老师常用该对药治疗d,JL各种发热、急性化脓性扁桃体炎等疾病。薄荷钩藤：簿荷，昧辛、性凉，入肺、肝经。本品辛能发散，解表发汗透疹力强。钩藤，味甘，性微寒，入肝、心包经。该药主要可清肝热、平肝风、．舒筋脉、除眩晕，其质轻气簿，轻清走上，善于清热解痉。二药配伍，可疏风清热，利咽止咳，解表退热。安老师常用该对药治疗小儿外感初期之咽痒、咳嗽。苍耳子地龙：苍耳子，味辛、苦，性温，有小毒。入肺、肝经。本品辛苦温润，上行脑巅，散风除湿，宣肺通窍。地龙，昧咸，性寒。入肝、脾、膀胱经。本品以下行为主，清热熄风，通络止痉。二药配伍，一升一降，化痰散结，熄风解痉通络。老师其治疗小儿过敏性鼻炎。浙贝母夏枯草：浙贝母，味苦，性寒，入心、肺经。长于肺化痰止咳，又长于清火散结。夏枯草，味辛、苦，性寒。入肝、胆经。既可清泄肝火，又可清热泻火、解郁散结。两药相伍，清肝火、解毒热、散郁结、消瘰疬。安老师常用该药对治疗小儿腮腺炎、颈部淋巴结炎及腺样体肥大。知母生石膏：知母，味苦、甘，性寒。入肺、胃、肾经。本品质润，苦寒不燥，沉中有浮，降中有升。上能清肺热，润肺燥，除烦止咳；中善清胃火、 除烦渴；下能泻相火、滋肾燥。生石膏，味辛、甘、性大寒。入肺、胃经。质重气浮，可清泄肺热而平喘，又可清热泻火。二者柏配为白虎汤，相互促进，增强清肺胃热盛的作用。白菊花芦茅根：白菊花，味辛、甘、苦，性微寒，入肺、肝经。本品清芳疏泄，善祛风热之邪，亦可清肝明目、平抑肝阳、清热解毒。芦根、白茅根，气血双清，发汗解表。安老师常选用三药治疗小儿外感风热之邪，表现为打喷嚏、流涕、流泪、轻咳等症。．射干地龙：射干，味苦，性寒，入肺经。可清热解毒，祛痰利咽，同时苦寒降泄，可化痰止咳平喘。地龙，味咸，性寒，入肝、脾、膀胱经。该品虽不入肺经，但其可清肺热而甲喘息，药理亦证明，能扩张支气管甲滑肌，有良好的平喘作用。安老师常用该药对治疗d,JL肺热喘息发作时。桔梗枳壳：桔梗，味苦、辛，性平。入肺经。辛散苦泄，开宣肺气而祛痰，利胸隔咽喉，为治肺经气分之要药。枳壳，味苦、辛，性微寒，入脾、胃、大肠经。可化痰除痞，行气宽中。二药相配，一升一降，使肺宣发肃降功能恢复，咳嗽自消。安老师常用该二药治疗小儿外感咳嗽兼里热腑实大便干者。诃子桔梗生甘草：诃子，味苦、酸、涩，性甲，入肺、大肠经。苦泄降火利咽喉，治痰火郁肺，久咳失音，肺虚久咳等。桔梗，味苦、辛，性平。入肺经。辛散苦泄，。开宣肺气而祛痰，利胸隔咽喉，为治肺经气分之要药。甘草，味甘，性平。入心、肺、胃经。甘草生用能泻火解毒，祛痰止咳，可治疗咽喉肿痛。三药伍用，出自<赤水玄珠》诃子汤。治失音不能言语。诃子敛肺、桔梗清肺、生甘草泻火解毒，缓和药性，安老师常用其治疗小儿咽痛暗哑。13辨治小儿咳嗽的临床经验咳嗽是,bJL肺系疾病中一种常见证侯。据统计每天门诊患儿以咳嗽和咳嗽伴发热就诊者占70．80％。一年四季均可发病，尤其是冬春季节气候寒冷时，更易发生。现代医学认为咳嗽是机体的一种保护性反射，其作用是清除呼吸道分泌物、渗出物及侵入呼吸道的异物、消除刺激因子等，是机体防止感染的防御反射。30 1．3．1病因病机：安师认为小儿咳嗽的原因可分为外感、内伤，但临床主要为外感六淫之邪为主。肺为五脏六腑之华盖，清虚之脏，主一身之皮毛，职司呼吸，具有宣发肃降的功能，其性属金，畏火恶寒，喜润勿燥。无论外感或内伤因素都会影响肺气的宣肃功能而发生咳嗽。d,JL脏腑娇嫩，肺脾不足，卫外不固，易为感六淫之邪所伤，使肺气宣发肃降功能失常，形成咳嗽。同时由于小儿体质特点，感邪后易从阳化热，所以临床见到的绝大多数为风热或风寒化热的咳嗽。燥为秋季之主令，故燥邪伤肺多在秋季。根据节令的不同，燥邪又可分为温燥与凉燥。一般初秋之时，夏暑余气尚未消散，或久晴无雨，气候干燥，感而发病者为温燥。深秋气候转寒，感而发病者为凉燥。老师认为小儿咳嗽同时必兼有痰，无论感受外邪或心肝火旺，均会迅速从阳化热，内传于肺。邪热熏灼肺金，炼液成痰，痰随气逆，阻于气道，而见咳嗽痰多，粘稠难咯。所以咳嗽为肺脏的本病。但是引起4,JL咳嗽的原因并非仅仅是肺脏一途，其他脏腑的病变也可影响肺脏的宣肃功能，而发生咳嗽。正如《素问·咳论》中指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”如小儿“脾常不足”，哺乳喂养失于节制，容易损伤脾胃，使运化失调，形成乳食积滞。积滞日久，郁而化热，蕴湿成痰，痰与热相互交结上熏于肺，阻遏气道，使肺气清肃功能失常发生咳嗽。或,J,JL禀赋不足，素体虚弱，或外感咳嗽，日久不愈，耗伤肺气，都会形成内伤咳嗽。出现阴虚燥咳或肺脾气虚之久咳，甚至影响肺的血液运行形成瘀血。老师认为小儿咳嗽整个过程均存在不同程度的瘀血情况，在外邪犯肺初期，肺气郁闭则血行滞涩不畅，脉道壅滞可形成血瘀；火热蘸灼肺金，煎熬血液，使血变得浓稠易于凝聚而成瘀；热邪炽盛，灼津炼液为痰。痰浊留阻肺络，壅塞气道，阻碍气血的正常运行可形成血瘀；肺炎乃温热病，尤易伤耗肺阴，阴津不足，虚火妄动，炎炎之势灼伤血络，煎熬血液亦可成瘀；d,JL病后或因邪盛，正不胜邪，或因体虚久病迁延，皆可使肺气损伤而致虚。气虚推动无力，血流缓涩进而留滞成瘀【引。另外，痰饮也时小儿咳嗽的病理产物和病因，安老师常说“无痰不成嗽"。d,JL为稚阴稚阳之体，脾常不足，易为乳食所伤，脾失健运，水湿停聚，酿湿成痰，上贮于肺，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器"。临床所谓干咳无痰者，非真无痰，乃肺燥乏津或热邪 伤津，肺失濡润，痰粘难咯之故也。1．3．2辨证要点：(1)辨外感、内伤：外感咳嗽起病急、病程短，发病之初多有发热，微恶风寒，鼻塞流涕，喷嚏等表证。内伤咳嗽发病多缓，病程较长，或兼有不同程度的里证，如无打喷嚏，流涕，舌苔黄，大便干或稀等。(2)辨虚实寒热：小儿咳嗽临床以实证、热证居多，虚证、寒证为少。安老师常说小儿外感发热、咳嗽多是感受寒邪，《内经·咳论》中也提到：“形寒饮冷则伤肺’’，且古人云“肺为娇脏，怕寒而恶热，故邪气易伤而难治”。由于小儿特有的病理生理特点，故小儿咳嗽常表现为实证热证，如病程短，咳声清亮，声高气粗，痰(涕)液稠厚，面赤呕吐，大便干，小便黄，咽红，舌红，苔黄，脉数等。但并非没有虚证寒证。若表现为病程长，咳声低弱，气逆喘息，痰少或稀白者，多为虚证、寒证。多见于反复呼吸道感染和哮喘缓解期的患儿，主要证型为肺脾气虚者和气阴两虚，表现为肾虚者较少。但在临床难见单纯虚证寒证，常与热证实证同时存在。符合小儿“易实易虚"与“易寒易热”的特点。(3)辨咳嗽时间：’对于咳嗽发生在不同时间，中医认为其病变机理亦不尽相同。这对临床辨证施治有一定的帮助。安师认为,bJL清晨咳嗽者，属痰火；午后咳嗽者，属阴虚；黄昏咳嗽者，火伏于肺；凌晨咳嗽者，认为有肺热痰热；五更咳嗽者，为食积滞于三焦。(4)辨痰液痰色：根据咳嗽咯痰的颜色，性质，痰量多少可辨别病证的寒热虚实。痰白泡沫多者为风寒；痰黄稠浊为肺热；痰白质稠量多为脾湿；痰白清稀为肺寒；痰少而粘稠，痰如线粉，咳出困难者，多为肺燥。1．3．3证治分类：(1)急性咳嗽①风寒咳嗽：症见咳嗽频频，喉痒声重，痰白稀薄，鼻塞流涕，发热无汗，112 或有全身酸痛，舌苔薄白，脉象浮紧。治法：辛温解表，宣肺散寒．．方药：金沸草散或杏苏散加减②风热咳嗽：症见咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，或伴有发热、微恶风寒，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳方药：桑菊饮加减③痰热咳嗽：症见咳嗽痰多，粘稠难咯，发热面赤，烦躁不安，甚或鼻衄，小便短赤，大便干燥，舌红苔黄，脉滑数。治法：清化痰热方药：泻白散加减④伤食咳嗽：症见咳嗽伴呕吐乳食痰涎，以凌晨为重，脘腹胀满，不思乳食，手足心热，睡眠不安，大便秘结，舌苔白厚或黄厚，脉沉滑，指纹沉浮。治法：消食导滞，化痰止咳方药：保和丸加减⑤肺燥咳嗽：分为外感凉燥和外感温燥，前者表现为头微痛，恶寒无汗，咳嗽痰稀，鼻塞，苔白，脉弦。治法为轻宣凉燥，宣肺化痰。方药为杏苏散加减。后者表现为头痛身热，口渴，干咳无痰，或痰少而粘，舌红，苔薄白而燥，脉浮数。治法为轻宣温燥。方药为桑杏汤加减。但该型在儿科临床不常见‘·(2)慢性咳嗽①肺热久咳：表现为咳嗽时间长，早晚咳重，夜咳明显，有痰，痰稠。舌质红，苔黄。治法：清热宣肺，化痰止咳方药：麻杏石甘汤合泻白散、苏葶丸、黛蛤散加减②风伏肺络：表现为阵发性咳嗽伴有流涕，打喷嚏，眼睛痒，遇寒冷空气或污浊空气咳嗽明显，活动后咳嗽。过敏体质，多有过敏性疾病家族史。舌尖红，苔自或薄白。治法：疏风清肺，解痉止咳33 方药：自拟方@阴虚肺燥：症见干咳无痰或痰少而粘，不易咯出，口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热，或午后潮热，舌红少苔，脉细数。治法：养阴清肺，润燥止咳方药：沙参麦冬汤加减④肺脾气虚：表现为咳嗽日久，咳声无力，痰白清稀，面白神疲，气短懒言，自汗恶风，纳少便溏，舌质淡嫩，苔白，脉细无力。。治法：健脾补肺，温肺散寒方药：自拟健脾益肺汤⑤肺肾两虚：表现为咳嗽日久，主要表现为活动后咳嗽剧烈伴气短，易疲乏。舌质淡红，苔白，尺脉沉弱。治法：健脾补肾方药：人参胡桃汤加减⑥痰湿咳嗽：症见咳嗽痰多，色白而稀，胸闷纳呆，神乏困倦，舌质淡红，苔白，脉滑。治法：燥湿化痰方药：二陈汤加减⑦肝火犯肺：症见咳嗽频作，干咳少痰，或痰黄粘滞，咯出不爽，声嘶，咽干口苦，头晕目眩，心烦易怒，舌红少津，苔黄腻，脉弦数。治法：清肝泻肺方药：黛蛤散加减．1．3．4治咳十法安师在治法上推崇焦树德先生“治咳七法"f8J【91，即宣法、降法、清法、温法、补法、润法和收法。在此基础上老师将祛痰法和活血化瘀法单列出来，是强调该两法的重要性。并加祛风法，共十法。具体介绍如下：(1)宣法：肺为清虚之脏，其位最高，为五脏六腑之华盖，肺主气，司呼吸，性喜宣通恶壅塞。d,JL“藩篱不固”，腠理疏松，易为六淫之邪外袭而致肺气郁遏，不得宣畅，而发咳嗽。宣法即宣发肺气，疏散外邪之法，是治疗小儿咳嗽最常用 的治法。常用方剂为麻杏石甘汤。宣肺之品中，安师特别推崇麻黄一药，认为麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，为宣肺止咳第一要药，可加减配合用于．．各种咳嗽，李时珍亦云：“麻黄为肺经专药，肺病多用之。"但对于慢性咳嗽应用麻黄应慎重，常佐以麦冬以防其辛燥之性伤及肺津。麻黄生用偏于发汗解表，d,JL咳嗽当用炙麻黄，剂量一般用3一"69。(2)降法：肺的肃降功能主要体现在三个方面：①吸入自然界的清气；②将吸入的清气和由脾转输于肺的津液和水谷精微向下布散：③肃降肺和呼吸道内的异物，保持呼吸道的洁净。宣发和肃降是肺脏的两种最主要功能，二者保持动态的平衡才能使肺的气机调和。降法即肃降肺气，它是弓宣法相对而言。肺失宣发，气机不畅，可导致肺气不降；肺失清肃，气机不利，又可导致肺气不宣，所以宣降二法常同时使用。安老师临床常用方剂为苏子降气汤、苏葶丸等。常用药物为葶苈子、苏子、杏仁、炙枇杷叶、前胡、莱菔子等。(3)清法：小儿“阳常有余”，诸邪极易化热，正如叶天士在《幼科要略》中说：“六淫之邪皆从火化，饮食停留郁蒸变热。"故临床以阳证热证居多。小儿发病容易，传遍迅速，外邪常以风为先导侵袭肌体，迅速入里化热，炼液为痰或素有痰湿，热与痰湿相合而为痰热，从而导致痰热内阻，气道壅遏，气逆于上，上阻于肺，清肃失职而发咳嗽。清法就是清肺热，化痰，使肺气宣降有序而恢复其功能，安师常用方剂为泻白散、清气化痰丸、黛蛤散。小陷胸汤等。常用药物为黄芩、知母、桑白皮、地骨皮、青黛、蛤粉、瓜蒌等药。(4)温法：形寒饮冷皆可伤肺而致咳嗽；脾肺阳虚，痰饮不化，水饮犯肺，亦可导致咳嗽；肾阳不振，也可使肺中寒冷，肾不纳气，致肺气逆上而不降，均可发生咳嗽。这均须用温法治疗。温法包含温肺化痰、温肺理气、温阳化饮、温中化痰、温肾纳气等。“病痰饮者，当以温药和之’’。在儿科常选用苓桂术甘汤加减治疗婴幼儿肺炎恢复期肺部罗音长期不吸收。安师在治疗阴虚久咳时常用胡桃肉，胡桃肉甘、平、温、无毒，取“善补阴者，常于阳中求阴，阴得阳助，则泉源不绝"之意。35 (5)补法：咳嗽日久或过用苦寒，或过用宣散药物治疗后，肺气耗散，致肺气不足，渐而影响脾胃，致使脾气亦不足，即所谓“子盗母气”；同时“脾生肺”，脾气虚也可导致肺气不足。均需给予补法。补法主要指补肺气、脾气，且常通过补脾气而益肺气，所谓“培土生金’’。部分小儿先天肾气不足加之咳嗽日久，表现为活动后咳嗽剧烈伴气短，易疲乏者，老师认为是肾不纳气所致。治宜补益肺肾，常用方剂为玉屏风散、六君子汤、人参胡桃汤、六味地黄汤等。常用药物有炙黄芪、太子参、炒苡仁、白术、白扁豆、茯苓、核桃仁、山萸肉、山药、仙鹤草等。其中仙鹤草，俗称“脱力草’’，民间用其可治疗体劳脱力。现代药理学证实该药有提高免疫的作用。小儿为稚阴稚阳之体，卫外功能不固，故常患外感疾病，根据“邪之所凑，其气必虚"，老师认为小儿发病的初期即有“虚”的一面，故在急性咳嗽时也常用该药。(6)润法：小儿“阴常不足”，又“肺为娇脏”，尤其患外感热病后，咳嗽日久，灼伤肺阴，或素体阴虚，或风燥之邪直犯肺金而出现干咳痰少或痰粘难咯等肺阴虚的证候。如唐容Jil(ifll证论》中所云：“肺中常有津液，则肺叶腆润”，“无．论外感内伤，但一伤其津液，则阴虚火动，肺中为刑"。即应给予养阴润肺燥法治疗。常用方剂为沙参麦冬汤、清燥救肺汤等，常用药物为沙参、麦冬、桑叶、紫苑、款冬花、川贝母、百合、阿胶珠、百部等。(7)收法：即收敛固涩法，在肺系疾病中主要指以下两个方面：一是固表敛汗法，二是敛肺止咳法，此法主要用于久病患儿。汗多主要是肺气不足，卫外不固所致，汗与阴液、血液同源，汗出过多，更伤阴精，所以在慢性疾病中如果有汗多这一症状，一定要固表敛汗以固阴血，临床常用糯稻根、麻黄根、生牡蛎、浮小麦；对于久咳肺虚患儿，或服用过长时间宣肺药物(该类药物如麻黄辛散性温，在宣肺的同时也易耗伤肺气)后，均应使用敛肺止咳法。但由于收涩药有恋邪之弊，所以传统上只在无痰久咳时使用，而安师对于久咳患儿常使用收涩药，只要痰不多即可以使用，如乌梅、诃子、五味子，尤其是乌梅，其味酸涩，为清凉收涩药，有止咳、止血、止泻、止渴的功能，现代药理研究表明本药对金 黄色葡萄球菌、多种肠内致病菌、结核杆菌等具有抗菌作用，对阴虚咳嗽均可使用，但要注意灵活配伍。‘(8)祛痰法：安师常说“无痰不成嗽”。,J,JL为稚阴稚阳之体，脾常不足，易为乳食所伤，脾失健运，水湿停聚，酿湿成痰，上贮于肺，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。临床所谓干咳无痰者，非真无痰，乃肺燥乏津或热邪伤津，肺失濡润，痰粘难咯之故也。中医治痰除化痰消痰，即对症治疗，更提倡对因治疗，从根源上杜绝痰饮的产生。张介宾曾说“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手。”痰由湿生，脾主湿，脾运则湿化，如《医宗必读》中说“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。"安师常用的祛痰方法可分为清热化痰、燥湿化痰、润燥化痰、温化寒痰法。凡外感热邪或寒邪入里化热，或火热内盛，灼津为痰者，应治宜清热化痰，代表方剂为清气化痰丸、小陷胸汤、滚痰丸等。常用药物为瓜蒌、前胡、浙贝、葶苈子、海蛤壳、竹茹等；凡脾失健运，湿郁成痰者，应治宜燥湿健脾化痰，代表方剂是二陈汤、温胆汤、导痰汤等。常用药物为半夏、胆南星、慧苡仁等；凡肺燥津亏，虚火烁液为痰者，应治宜润燥化痰，代表方剂为贝母瓜蒌散。常用药物为川贝、瓜蒌、紫苑、款冬花等；凡脾肾阳虚，寒饮内停，或肺寒留饮者，应治宜温化寒痰，代表方剂是苓桂术甘汤。(9)活血化瘀法：老师认为,J,JL咳嗽整个过程均存在不同程度的瘀血情况【10J，即使在外邪犯肺初期，因肺气郁闭而血行滞涩不畅，致脉道壅滞即可形成血瘀；火热薰灼肺金，煎熬血液，使血变得浓稠易于凝聚而成瘀；热邪炽盛，灼津炼液为痰。痰浊留阻肺络，壅塞气道，阻碍气血的正常运行可形成血瘀；肺炎乃温热病，尤易伤耗肺阴，阴津不足，虚火妄动，炎炎之势灼伤血络，煎熬血液亦可成瘀；,J,JL病后或因邪盛，正不胜邪，或因体虚久病迁延，皆可使肺气损伤而致虚。气虚推动无力，血流缓涩进而留滞成瘀。总之，多种原因均可造成肺血瘀滞。所以活血化瘀法应体现于治疗咳嗽始终。常用药物为当归、红花、丹参、郁金、赤芍、仙鹤草、地龙、地鳖虫等。00)祛风法：是指祛除风邪的方法。风有外风、内风之分，安老师认为咳嗽属37 过敏性者，风邪是发生、发展和演变过程中的主要致病因素。风内伏于肺日久，病邪入里到肺络，长期不去，·风摇钟鸣，故表现为长期咳嗽。需酌加蝉衣、防风、柴胡、地龙、苏叶等疏风解痉之品。1．3．5典型医案病案l周某，女，2岁。2009年5月16日首诊，家长代诉患儿流涕1个月，咳嗽1周，夜咳嗽重，无热，大便干。查体：咽红，舌质红苔白，心肺检查未见异常。中医诊断：咳嗽，属风热犯肺。西医诊断：呼吸道感染。治法：疏风解表，清肺化痰。方药：白菊花109，芦茅根各lOg，炙麻黄59，杏仁109,川贝109，黄芩109，桑白皮109，葶苈子6岛苏子眙，青黛蛤粉各6吕白果69，仙鹤草109,百部109．上方6剂，水煎服，日2次，每次50ml。2009年5月22日二诊，无流涕，偶咳嗽，有痰，夜寐不安，哭闹，大便干。查体：咽红，苔白，心肺腹检查未见异常。方药：黄芩lOg，知母69，桑白皮109，地骨皮109，杏仁109，川贝69，苏子69，炒莱菔子109，枳壳109，柏子仁109，仙鹤草lOg，百部109。上方4剂，水煎服，日2次，每次50ml。服药3剂后痊愈。按语：该患儿流涕在先，继而咳嗽，当先有鼻炎，后感染下行，而出现咳嗽。针对鼻炎老师未用苍耳子散，而是投以清热宣肺，降气化痰的药物，同时用茅菊汤疏风解表。认为外邪犯肺，肺气失其清肃，肺开窍于鼻，故鼻为之不利，故出现咳嗽，流涕。老师从肺论治，疗效显著。病案2刘某，女，9岁，于2010年2月12日首诊。发热6天，咳嗽，流涕，打喷嚏，痰多，夜咳不重，大便稀，日行2次。血常规：2X109／L，CRP
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