皮肤治疗知情书

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1、贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号诊断治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤治疗。尊敬的顾客：风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。1、1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。1)我理解由于个人审美观点不

2、同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备；2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。3）我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。4）我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。5）我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、

3、水肿等，恢复时间长短不一；6）我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；7）我理解治疗期间避免阳光曝晒，自行做好防晒措施，遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。8）疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。9）我理解和接受医院治疗前后的照相。（）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。2、特殊风险和主要高危因素我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段，实

4、施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施：1）轻度疼痛，出血2）局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染3）原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。4）毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。患者知情选择·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。·

5、我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。患者或其授权的亲属在此签名：签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方案、治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次脱毛治疗的相关问题。医生签名日期年月日病历记录姓名性别年龄婚否日期主诉现病史专科情况a)是否在服用光敏药物？是否b)是否在服用抗凝药物？是否c)有无麻醉药或其他药物过敏史？是否既往病史d)是否瘢痕增生史？是否e)治疗局部是否有感染存在？是否f)既往有无精神病史？是否g)两周内有无暴晒史？是否h)是否有心脑血管、高血压病史？是否i)是否怀孕？是

6、否j)是否用祛斑、美白等产品？是否诊断治疗计划医生签名：贵州时光OS皮肤管理及射频等综合治疗病案病案号ID号金额总次数姓名性别年龄婚否职业电话住址治疗始日期年月日咨询医生治疗医生诊断及治疗部位OS皮肤管理及射频等综合治疗告知及同意书一、由于个人审美观及现行医疗水平所限，请您知晓治疗不可能完全满足所有人的需要，亦不能做到尽善尽美。二、瘢痕体质、糖尿病、出血性疾病、光敏体质、怀孕、恶性皮肤病、活性胶原病、血管病、一年内服异维A类酸药，植入起博器、心脏除颤器等，植入电子设备这治疗前应如实告知医生或咨询师，以免引起不良后果。三、治疗后避光曝晒，户

7、外请对紫外线保护，激光治疗后在结痂未脱落前不沾水，如条件允许，建议使用本院相关治疗后的配套产品。治疗中暂行美容院护理。四、所有物理治疗（光子、激光、电拉等）是一个循序渐进过程，每位客人病情轻重，病程长短及代谢水平，年龄差异不同，需要治疗时间、次数、间隔长短不等，故需要医生个性化设计与治疗。五、治疗后局部红斑、灼热感属正常现象，极个别出现红肿、水泡、色素沉着或色素减退等，及时与医生联系，一般3-6个月自行恢复，个别需要1-2年，治疗后县效时间也有所差异，望您理解。六、治疗前与治疗中必须拍照，作为病历资料，归医院所有。本院将尊重保护您的隐私。

8、否则治疗后果不做任何投诉依据及有效治疗判定。七、请遵医嘱按约治疗，如顾客自行中断治疗达三个月以上者按自动放弃治疗，责任自负。八、其他特别告知：九、如有其它不清楚的情况请与你的医生或医生助理联系