老年肺结核外科疗效分析

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1、肺结核发病呈逐年增多趋势，单纯内科治疗面临的局限性亦日趋明显，因此外科介入治疗的指征也随之不断扩大〔1〕。外科治疗不同类型、不同部位、不同大小肺结核，有相应的多种具体手术方式选择以达最佳远期治疗效果，所以具体术式的适应症、手术技巧以及疗效在不断深入研究中。结合多学科发展成果，老年肺结核外科治疗研究进程已进入了一个新阶段。近年笔者采用外科手术治疗老年肺结核病30例，取得了较好疗效。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　2004年1月至2008年1月间收治老年肺结核患者30例，男24例，女6例。年龄6

2、0～72岁，平均61岁，其中60～65岁者23例（76.6％）。有明确的肺结核或颈淋巴结结核病史者18例（60％）。以咳嗽、气促为主者20例，喘鸣为主7例，有咯血症状10例。病程最长8年，最短13月。曾误诊为外周肺癌10例，支气管哮喘8例，支气管扩张症4例。全组经X线胸片或胸部CT检查，显示类圆形阴影14例，肺叶不张10例，不规则团块状阴影6例。查痰抗酸杆菌阴性23例，阳性7例。术前经纤维支气管镜（纤支镜）检查，报告支气管内膜结核12例，结核性肉芽肿7例；纤支镜下见左主支气管严重狭窄1例(以致纤支

3、镜不能通过)，右主支气管狭窄3例，有21例均见相应肺叶的支气管开口不同程度的狭窄或闭塞。术前做过纤支镜下狭窄部位钳夹或电烧灼术6例。全组患者均经正规抗结核治疗3～6个月。经PETCT检查13例，明确报告外周型肺癌5例，肺癌与结核瘤相鉴别3例，肺结核瘤5例。术前及术后半年间观察患者肺功能及血气指标，记录第1秒用力呼出量（FEV1）、1秒率（FEV1％）、动脉血氧分压（PaO2）及动脉二氧化碳分压（PaCO2）。肺功能检测使用意大利科时迈（COSMED）MicroQuark一体化肺测试仪,血气分析使

4、用Radiometerabl520血气分析仪。患者术后均接受随访6个月至4年，中位时间2年。　　1.2术中所见和手术方式　　全组均以胸腔镜辅助小切口完成手术。球形病灶14例（46.6％）作距病灶缘1cm的楔形切除术10例，另4例作规则的肺段切除术。不规则团块病灶6例（20％），均施行肺叶切除术，病灶内有干酪样坏死3例(50％），合并化脓性改变2例(33.3％）。1例左主支气管中下段狭窄、左上下叶支气管均通畅、肺无异常者，施行了左主支气管中下段节段切除，将左上下叶支气管开口相对缘间缝合构成大口，再与

5、左主支气管上端断口端端吻合。左主支气管下段狭窄以及左上叶支气管开口闭塞但左下叶支气管通畅2例，施行了袖状左上肺叶切除，把左下叶支气管与左主支气管上段端端吻合。对右主支气管下段狭窄及右上叶支气管开口狭窄或闭塞，但中间支气管通畅者3例，施行了袖状右上肺叶切除，把中间支气管开口与右主支气管上段作端端吻合。单纯中叶支气管开口闭塞并中叶不张3例，仅作右中肺叶切除。全组病例均作术中冰冻病理检查，均报告符合结核病样改变。　　1.3统计学方法　　手术前后肺功能及血气指标配伍组设计计数资料采用SPSS13.0统计分

6、析软件进行两因素方差分析。　　2结果本组术后出现呼吸困难8例，表现为痰多、黏稠及咯痰困难，均予机械辅助通气，平均通气2～3d，术侧余肺不张5例，其中1例是左主支气管节段切除患者，其余4例均为袖状肺叶切除患者。术后4d即开始进行床边纤支镜检查即镜下吸痰，镜下可见支气管吻合口水肿并有痰痂阻塞，加强镜下滴药、灌洗、吸痰，配合全身敏感抗生素治疗，短期每日应用地塞米松20～30mg静脉滴注。术后短期咯血痰8例，均为肺楔形切除病例。　　手术前后肺功能指标FEV1、FEV1％及血气指标PaO2、PaCO2变化比

7、较结果见表1。术后3个月与术后6个月FEV1与术前1w比较下降有统计学意义(P＜0.05)，FEV1％及PaO2、PaCO2变化则无统计学差异(P＞0.05)。表1手术前后FEV1、FEV1％、PaO2及PaCO2变化比较（略）　　全组术后均坚持抗结核治疗1～1.5年，定期作胸片检查及纤支镜检查。随访0.5～4年，疗效满意，均无结核复发，或明显呼吸道相关症状。有2例患者分别于术后12及18个月时出现支气管吻合口轻度狭窄，此2例均为左主支气管中下段切除和肺叶袖状切除患者，定期接收纤支镜电烧灼吻合口处

8、增生的肉芽组织的治疗。　　3讨论　　3.1支气管结核的诊断　　肺结核发病率有逐年增加趋势，以结节性、团块性病灶为主要表现者极其容易与小肺癌或外周型肺癌相混淆；而表现肺不张者，因其支气管阻塞症状酷似中央型肺癌及支气管哮喘，极易误诊〔2，3〕。笔者认为对于肺部结节性或团块性病灶，应尽早选择外科介入，及时明确病理诊断。对有反复咳嗽、气促、胸痛和血痰症状，胸片或CT检查显示肺不张或肺叶含气不全者应及早作纤支镜检查。纤支镜检查对鉴别支气管结核和支气管肺癌有独特价值。尽管反复痰涂片及培养抗酸杆