[word](配置审批表及审批程序)2011

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1、附件1浙江省大型医用设备配置申请表1!（含可行性报告）申请单位苍南县龙城中医院（盖章）医疗側法人憨尤良俊设备名称医用磁共振（MRI）主管部门苍南县卫生局申请日期2010年12月16日浙江省卫生厅编制二0—0年十二月填表说明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并逐级上报卫生行政部门（各级卫生行政主管部门各一份留档）。2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五由申请机构和卫生行政部门分别填写。表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式"分为全民、集体、民营、外资4类。申请配置SPECT、DSA和LA的机构需填报年出院人次中的心血管、肿瘤科

2、出院病人数。“申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。“设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。“设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况厂项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型

3、号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。表一设备全称医用磁共振（MRI）规格型号OPER0.5永磁型磁共振需外汇需人民币垒佢陆拾万元正经费来源口筹①完全财政拨款②部分财政拨款③自筹（包括国内银行贷款）④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他拟配置地址及邮政编码苍南县龙港镇西三街325802医院基本信息：I.医院等级含二级2.核定床位99张3.实际开放床位320张4.床位使用率88%5.卫生技术人员数：229人6.所有制形式：民营7.医疗机构性质：营利性（）非营利性（V）8.年门急诊量30.5万人

4、次9.年实际占用床日：10.3万日1（）.年出院人数5900人次，其中：心血管科580人次肿瘤科295人次II.年手术人数2200例12.年X光摄片量21057张13.年B超检查人数1.95万人次14.现有同类设备无台.15.服务地人口130万人16.医院周围2公里内二级以上医疗机构及大型设备配置情况：无申请配置（更新）的主要理由：我院是苍南县“120”急救、交通事故医疗急救、公费医疗“新农合”医疗，计划生育“四项”手术等定点医院。随着人们生活水平的不断提高，当地群众对医疗保健的要求也越来越高。拥有200多万人口的敖江流域中心城市，目前只有平阳县人民医院一台磁共振（MRI）设备，已

5、不能满足当地群众的需求。为了方便群众，切实解决就医难问题，因此，我院购置一台磁共振已迫在眉捷。设备主要用途和技术发展前景：磁共振是一门较新的诊断技术，它具有一些检查技术不能代替的独特优点。它的使用可提高诊断准确率，减少误诊、漏诊的发生，且解决一部分需要做磁共振检查的病人车马颠簸之苦，同时对不能耐受长途运送或急诊病人更为重要。在一定的程度上还减少了医疗纠纷，有助于维护医院的正常工作秩序，提高医院的声誉。设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）：随着苍南县经济的猛速发展和现代化建设的需要，我院近年来发展较快，伤病员不断增加，尤其是高空作业所致的伤病员，以及交通事故医疗急救的伤

6、病员，为了给他们及时、准确、有效地抢救治疗，我院现有的医疗设备已不能满足病人的需求。为了配合临床工作，确保医疗安全，为此，要求配置一台磁共振很有必要。表二申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填）•申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:人次.床日例年门急诊量：万人次年出院人数：年手术人数：例年实际占用床日原—台CT年检查量：例单机每日使用量:申请增配医用磁共振成像设备（MRI）:年门急诊量：30.5万人次年出院人数：5900人次年手术人数：2200例年实际占用床日10.3万床日原_台MRI年检查量：例单机每日使用量：例申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）:

7、年出院人数：人次年实际占用床日床日单机每日使用量：例年出院人数：人次年实际占用床日床日例年门急诊量：万人次年手术人数：例原_台DSA年业务量：例•申请增配医用电子直线加速器（LA）:年门急诊量：万人次年手术人数：例原台LA年治疗病人数量：•申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）:年门急诊量：万人次年出院人数：人次年手术人数：例年实际占用床日床日原_台SPECT年检查量：人次年心脏检查量：人次本表为医疗机构申请增配设备时填写。表三效益分析2.每周使用14