职工医疗保险申请表

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1、哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：职工姓名性别身份证号结婚日期年月日妊娠时间预产期年月日妊娠周数妊娠已查次数是否晚育是否是否一胎是否是否生育二胎是否二胎准生证编号生育定点医疗机构名称职工联系电话固定电话手机配偶姓名工作单位身份证号注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）同志：是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。经办人签字：街道办事处盖章：年月日申报单位审核意见（盖章）单位

2、负责人：经办人：联系电话：年月日保险经办机构意见（盖章）负责人：经办人：年月日注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》原件及复印件。3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险经办机构提出转院申请，办理转院手续。4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（www.hrblss.gov.cn）5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。（一）本市生育职工待遇申领流程1、早期妊娠诊断后

3、，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供

4、的帐户中。（二）异地或急诊生育待遇申领流程1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。2、参保

5、职工持《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》、《社会保障卡》到生育定点服务机构可按定额结算生育保险计划生育手术相应医疗费。3、实施流产或引产手术的参保职工，结算相应的医疗费后，由参保单位填写《哈尔滨市企业女职工流产、引产津贴申领表》，并携带职工《结婚证》原件、复印件申领津贴。市医保中心二十个工作日内将津贴拨入参保单位提供的帐户中。（四）异地或急诊实施计划生育手术待遇申领流程1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份，并加盖公章。2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、门诊医疗手册、《结婚证》原件及复印件，到市医保中心一楼4、5号窗口申

6、领，二十个工作日内将相应计划生育待遇划单位提供的帐户中。 注：因单位欠费导致参保职工无法在生育定点服务机构享受相关生育医疗待遇的，待单位补齐欠费后参照异地生育、计划生育流程申领生育待遇