nippv在序贯中的应用

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1、无创机械通气在序贯通气中的应用近10余年来无创机械通气(N1PPV)在急性呼吸衰竭的治疗中取得良好疗效⑴，其中有创一无创序贯通气颇为令人关注。序贯通气通常是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管一撤机标准Z前即撤离有创通气，继Z以无创通气，从而减少有创通气吋间，与有创通气相关的并发症也因之减少。无创通气与有创通气的主要区别在于是否建立有创人工气道(气管插管、气管切开)，无创通气无需建立有创人工气道，呼吸机通过鼻/面罩与患者相连,而有创通气则要求气管插管或切开，无创通气与有创通气的正压通气原理则是相同的。因此，我们可以将机械通气的治疗作用分为两个方面：1.有创人工气道的治疗作用(引

2、流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)，2.呼吸机的正压通气作用。由于无创通气技术引入急性呼吸衰渴的治疗，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，即无须一定遵循“插管-上机、撤机-拔管”的顺序，这使有创一无创序贯通气在技术上成为可能。近30%的急性呼吸衰竭患者在行有创通气病情得到控制后需要逐步撤机(wean),而无法耐受截然脱机(withdraw)<2在COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机的比例达35—67%”"。延长有创通气时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰

3、等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成呼吸机相关肺炎(VAP),使病情反复、上机时间延长和撤机困难恥，TCU内VAP的病死率可达30%,甚至更高。鉴于气管内导管在VAP发牛中的关键作用，有人提岀将之改称为人工气道相关肺炎(artificialairway-associatedpneumonia)<7)o若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使有创-无创序贯通气成为实际需要。在20世纪90年代早期，有文献报告无创通气有助于长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气，但这些均非对照研究<8*，0)o截至目前，有创一无创序贯通气的临床对

4、照试验的研究对象绝大部分都是COPD急性加重插管上机患者。主要的研究有4项，分别为1998年NAVA等(1,),1999年Girault等<12),2000年王辰等(13),及2003年中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组的研究(l4)o4项研究得出的结论基本相同，对C0PD急性加重插管上机患者，与单纯有创通气比较，有创一无创序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP,缩短住ICU时间，并R有可能降低患者死亡率。4项研究的比较见表1、2o表14项序贯通气研究设计比较研究者参加单位研究设计研究历时入选病例数切换点Nava等3个RICURCT18个月50T管撤机试验Girault等

5、1个MICURCT17个月33*T管撤机试验王辰等1个RICU既往病例对照12个月22PIC窗全国协作组11个M/R1CURCT30个月90P1C窗PIC窗：肺部感染控制窗，RCT：随机对照实验，*C0PD患者占17例表24项序贯通气研究结果比较有创通气吋1'可总机械通气吋间VAP发生率死亡率住ICU吋间序Nava36-48小时△10.2+6.8天※0/25探2/25A15.1±5.4天厶贝Girault4.56±1.85天厶—1/170/1712.35±6.82天组王辰7.1±2.9天厶13±7天※0/1俣1/1113±7天※全国协作组6.40+4.44天厶13.30±7.62天3/

6、47A⑷※12.28土&36天※对Nava16.6±11.8天16.6±11.8天7/257/2524.0±13.7天照Girau1t7.69土3.79天7.69±3.79天1/162/1614.06±7.54天组王辰23±14天23±14天6/112/1126土14天全国协作组11.26土6.20天11.26±6.20天12/437/4315.74±10.99天※：序贯组与对照组比较pV0.05,A：序贯组与对照组比较p<0.01实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内，80-90%的C0PD急性加重是由支气管-肺部感染引起，王辰等提出对这部分患者，以"肺

7、部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow)^作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机，显著改善治疗效果研究表明，COPD急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6-7天吋支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感