护理文书书写内容及相关要求-医院护理管理规范范本

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1、护理文书书写内容及相关要求（一）“体温单”填写说明体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术手日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小欠数或量、出入液量、体重、身高等。2、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3、入院FI期的记录格式为“年■月■日”（例如:2010-03-20）o日期栏每页第1日填写“月■日”（例如：10・20）,其余6FI只需填写日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的

2、“月或“年■月■日”。4、住院日数自入院当口开始计数，直至岀院。5、手术后日数记录手术当日用红笔在40°C-42°C相应吋间栏内填写手术（不写吋间），手术次日开始记数，连续填写7FI。如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。6、40°C-42°C体温栏的内容记录一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“岀院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次

3、记录不连线。转入吋间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。7、体温的记录(1)体温每格为0・1°C,用蓝笔绘画于体温单35°C・42°C,口温为“•”、肛温为“O”、腋温为“X”。(2)相邻两次体温之间用蓝笔连线。(3)物理降温后的体温绘制对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。(4)体温不升者，用蓝笔在35°C处顶格用“I"表示

4、。“I"占2・3小格。(5)患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。8、脉搏的记录(1)每小格为2次。(2)脉搏以红圆点“•”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。(3)体温与脉搏重叠时，在口温“•”或腋温“X”外以红圈表示，在肛温内画红点。(4)脉搏短纟出时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者Z间用红色直线填满。9、呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用唾弃吸机患者的呼吸以“®”表示，填写在呼吸栏内。10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。1

5、1、空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“niL”。填写时，只需填写数字。12、记录大、小便以昼夜连续24小吋为吋间段记录。应当将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。（1）小便已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造痿、膀胱造痿、导尿等引流出尿液也用+表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为mL。（2）大便填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠兼，均用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。（3）清洁灌肠用

6、“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后无大便。②“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。③“1,2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。④“※/E”表示清洁灌肠后大便多次。13、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总岀入量填写在相应口期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当FI未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。14、血压、体重按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压记录在相应口

7、期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。15、身高新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米（cm）o16、药物过敏栏患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称：多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过皱（含皮试阳性）时在相应口期栏内填写药名。17、空格栏可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使用系统（HospitalInfonnationSystem,医院信息系统）等的医院，可在系统屮建立可供选择项，在相应空格栏屮予以体现。18、计算机绘制和打卬时，体温、脉搏可以用黑色打卬。（

8、二）“医嘱单”填写说明1、“长期医嘱单”填写说明长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。（1）长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写