传染病报告卡(艾滋病)

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2、芁薀羁芆莀蚂螃膂莀螅罿肈荿薄螂肄莈蚇肇羀莇蝿袀艿莆葿肅膅莅薁袈肁蒄蚃肄羇蒄螆袇芅蒃蒅虿膁蒂蚈袅膇蒁螀螈肃蒀蒀羃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膄薈螆螄肀薇蒆羀羆薆薈螃莄薅螁羈芀薄袃袁膆薃薃肆肂膀蚅衿羈腿螇肅芇膈蒇袇膃芇蕿肃聿芆蚂袆羅芅袄蚈莃芅薄羄艿芄蚆螇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羁芆莀蚂附表2传染病报告卡（艾滋病）患者姓名：身份证号：性别：1、男2、女出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：）患儿家长姓名：（身份证号：）工作单位：联系电话：现住地址：1、本县区2、本地市其他县区3、本省其它地市4、外省5、港澳台6、外籍现住详细地址：省市县（

3、区）________乡_________职业：1、幼托儿童2、散居儿童3、学生4、教师5、保育员6、餐饮食品人员7、公共场所服务员8、商务人员9、医务人员10、工人11、民工12、农民13、牧民14、渔（船）民15、海员及长途驾驶员16、公务人员及职员17、离退休人员18、家政、家务及待业19、不详20、其他发病日期：年月日死亡日期：年月日婚姻：1、未婚2、已婚或同居3、离异或分居4、丧偶9、不详配偶/性伴的HIV感染状况:1、阳性2、阴性3、未查/不详民族___________族户籍地址：省市县______乡（镇、街道）_

4、_____村（门牌号）文化程度：1、文盲2、小学3、初中4、高中或中专5、大学或大专6、研究生及以上一次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值cutoff值二次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值cutoff值HIV确认阳性日期年月日HIV确认方法：死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人2、HIV感染者（尚未发展为艾滋病）主要死因：目前是否接受治疗：1、是2、否就诊时临床表现：1、原因不明持续不规则低热多于1个月2、原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月3、慢性腹泻多于3～5次／日，3个月内体重下降大于10%4、合并有口腔念珠菌感染

5、、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。5、中青年痴呆症6、其他______________7、未有上述症状感染途径：11、异性传播12、同性(双性)传播21、注射毒品22、单采血(浆)23、输入血液/血制品31、母婴传播88、其它______(包括不详)人群类别：11、性病门诊病人12、暗娼13、嫖客14、男同性恋者15、HIV阳性者的配偶/性伴20、注射吸毒21、吸毒者22、有偿供血（浆）者24、输注血液/制品者31、婴幼儿／儿童（0至13岁

6、）、51、海员/渔民、53、长卡司机54、公共场所从业人员57、入境体检者58、出境体检者、61、临床可疑者62、涉外婚检者63、婚检者、64、义务献血员65、孕产妇66、监狱在押人员67、术前检查者68、新兵体检69、职业暴露、71、医院无关联检测者72、自愿检测者88、其他99、不详样本来源：1、哨点调查2、行为调查3、流行病学调查4、自愿咨询调查5、其他填报单位：________省_______市_______县__________填报时间：年月日填报人螃膂莀螅罿肈荿薄螂肄莈蚇肇羀莇蝿袀艿莆葿肅膅莅薁袈肁蒄蚃肄羇蒄螆袇

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8、蒁螀螈肃蒀蒀羃罿葿薂螆芈蒈蚄羁膄薈螆螄肀薇蒆羀羆薆薈螃莄薅螁羈芀薄袃袁膆薃薃肆肂膀蚅衿羈腿螇肅芇膈蒇袇膃芇蕿肃聿芆蚂袆羅芅袄蚈莃芅薄羄艿芄蚆螇膅芃螈羂肁节蒈螅羇芁薀羁芆莀蚂螃膂莀螅罿肈荿薄螂肄莈蚇肇羀莇