骨科病史采集及体格检查

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1、骨科病史采集及体格检查认真全面系统准确基本要求骨科诊断有时十分简单明显有时依赖细致的临床体检骨科体检和其他专业体检大体相同侧重于运动系统的检查，尤其是脊柱和四肢的检查检查时应该结合功能上和解剖上的特点病史一般项目主诉现病史既往史个人史家族史姓名、性别、年龄、籍贯民族、职业、住址入院时间、病史叙述人详细准确填写，方便分析病情和长期随访一般项目（原因）、主要症状、部位、发病时间不能用诊断（病名）代替主诉对进一步询问病史和体检有指导意义主诉按照发病时间顺序进行细致询问客观分析，实事求是、正确估计对每一个症状进行深入了解对诊断有决定

2、意义的症状有鉴别诊断意义的症状（+或--）现病史骨科常见的症状疼痛麻木畸形、包块跛行关节僵硬无力功能障碍例如：疼痛疼痛发生的情况日期、突然起病或缓慢发生、发生时有无外伤或者其他诱因、是否伴有其他症状疼痛的部位，开始于何处？是否向其他部位蔓延？有无游走性？疼痛的性质，是胀痛，酸痛，刺痛，烧灼样痛，麻痛，放射痛还是跳痛疼痛发生的时间，白天还是夜间，持续性还是间歇性，持续时间和发作频率影响疼痛的因素，季节气候，是否晨起发病，活动后是加重还是减轻，诱发动作，休息后是否好转接受过那些治疗及效果既往身体状况有无肝炎、结核等传染病史手术史

3、和外伤史原有的内外科基础疾病有无长期服用药物既往史经历、职业工作姿势、饮食习惯特殊嗜好有无难产有无地方病接触史女性患者记录月经生育史个人史结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询问家族中有无同类患者有助于诊断和总结是否有遗传倾向家族史全身体格检查骨科检查（专科情况）体格检查全身体格检查发育和体型营养状态体位自动体位、被动体位、强迫体位姿势步态正常步态1.右足触地相，左足跨步相；2.双足触地相；3.右足跨步相，左足触地相臀大肌瘫痪的步态股四头肌瘫痪，屈膝畸形的步态跨阶步态肢体长短不等的步态1.长肢（左侧）屈膝步态；2.短肢（左侧）马

4、碲步态剪刀步态股四头肌、臀肌、腓肠肌无力收缩跌倒时需以手撑地、扶膝才能站立之姿势（1－5）按程序：视诊触诊叩诊听诊动诊测量特殊试验骨科体格检查充分暴露双侧对比动静结合指示引导系统检查与局部检查相结合客观检查与主观症状相结合手法规范，避免加重损伤和促进扩散外固定时检查感觉、血运及固定情况骨科体格检查注意事项准确的结果判断步态姿势、轴线（各方向和体位观察四肢和躯干）局部皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉怒张软组织有无肿胀和淤血肌肉有无萎缩或肌纤维颤动有无包块，颜色如何瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质伤口形状与深度，有无异物

5、残留及活动性出血局部包扎和固定情况有无畸形，如肢体长短、粗细或者成角畸形视诊人体关节活动的三个平面身体直立位的正常姿态及重心线1.背面观；2.侧面观正常上肢及下肢的力线1.正常上肢和线；2.正常下肢力线压痛：部位、深度、范围、程度和性质各骨性标志有无异常有无异常活动及骨擦感局部温度和适度，双侧对比包块：部位、硬度、大小、活动度、与邻近组织关系、波动感肌肉有无痉挛或萎缩与骨科相关的神经系统检查：感觉、运动、反射、自主神经触诊主要检查有无叩击痛轴向叩击痛（传导痛）棘突叩击痛脊柱间接叩痛神经干叩击征（Tinel征）叩诊弹响和摩擦音

6、骨传导音肢体血流杂音听诊主动运动肌力测定关节主动运动功能角度测量（中立位0度法）被动运动与主动运动方向相同的被动运动与主动运动方向不同的被动运功，如牵拉挤压、侧方挤压等异常活动关节强直关节运动范围减小关节运动范围超常假关节活动动诊肢体长度测量，骨性标志点肢体和关节周径测量肢体轴线测定关节运动角度测量畸形疾患的测量量诊关节测量方法-中立位零度法骨科相关的神经系统检查感觉检查浅感觉触觉痛觉温度觉深感觉关节觉位置觉复合感觉皮肤定位觉两点分辨觉实体辨别觉体表图形觉骨科相关的神经系统检查运动检查肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查肌

7、力评级标准0级：肌力完全消失，无活动I级：肌肉能收缩，关节不活动II级：肌肉能收缩，关节稍活动，但不能对抗肢体重力III级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗阻力IV级：能抵抗外来阻力，但肌力较弱V级：肌力正常平卧位，抗阻力抬头，检查胸锁乳突肌肌力俯卧位，抗阻力抬头，检查头颈最长肌和斜方肌上部纤维肌力仰卧位，屈曲髋、膝关节，双手抱头，抬起上半身，检查腹直肌肌力仰卧位，屈曲髋、膝关节以固定下肢，双手抱头，旋转躯干部，检查腹内、外斜肌肌力俯卧位，抗阻力伸直上身，检查骶棘肌肌力立位，腰部侧弯运动，在肋条骨与髂翼间可摸到腰方肌收缩

8、颈后伸，头转向检查侧，面部转至对侧，抗阻力抬肩运动，查检斜方肌上部纤维之肌力肩关节外展90度，使肩钾骨内收运动，抗阻力检查斜方肌中部纤维之肌力肩关节外展、外旋时，内收肩钾骨运动，检查斜方肌全部纤维肌力头向一侧屈曲，面向同侧旋转，同时抬肩，检查者在其头部及肩部给于抵抗，检查提肩胛肌肌力两手插