个案调查表汇编范本.doc

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1、目录鼠疫个案调查表1霍乱个案调查表4SARS病例个案调查表8艾滋病病例个案随访表14艾滋病职业暴露个案登记表15甲型（戊型）肝炎个案调查表18乙肝个案调查表20丙肝个案调查表22急性弛缓性麻痹病例个案调查表24急性弛缓性麻痹病例随访表28人感染高致病性禽流感个案调查表30麻疹个案调查表35流行性出血热个案调查表37狂犬病个案调查表40流行性乙型脑炎病例个案调查表42登革热（登革出血热）个案调查表46炭疽个案调查表50细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表52细菌性痢疾个案调查表54肺结核个案调查表57伤寒、副伤寒个案调查表59流行性脑脊髓膜炎个案调查表63百日咳个案调查表66白喉个案

2、调查表67新生儿破伤风个案调查表69猩红热个案调查表70布鲁氏菌病个案调查表72淋病个案调查表73梅毒个案调查表75钩体病个案调查表77血吸虫病个案调查表80疟疾个案调查表82流行性感冒个案调查表84流行性腮腺炎个案调查85风疹个案调查表87急性出血性结膜炎个案调查表89麻风病个案调查表91流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表92黑热病个案调查表94包虫病个案调查表97丝虫病个案调查表99感染性腹泻个案调查表101手足口病个案调查表103水痘个案调查表105人感染猪链球菌病个案调查表110不明原因肺炎个案调查表114肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表118诺如病毒急性胃

3、肠炎个案调查表121病毒性脑炎个案调查表124军团菌肺炎个案调查表126蜱源立克次体病个案调查表128肺吸虫病个案调查表130原因不明疾病个案调查表13139鼠疫个案调查表（市CDC地防所提供）国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住

4、院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口392.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查

5、日期标本项目方法结果3.流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数39检出日期年月

6、日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日39霍乱个案调查表地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民⒂海员及长途驾驶员⒃公务

7、人员及职员⒄离退人员⒅家政、家务及待业⒆不详⒇其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期（yy/mm/dd）□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间（yy/mm/dd）□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间（yy/mm/dd）□□□□□□2.7是否住院（1）是（2）否□□2.7.1住院时间（yy/mm/dd）□□□□□□2.7.2出院时间（yy/mm/