创建优质医院自评检查表

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1、项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分1.制定科室年度计划及年度目标1.1根据医院计划制定各科室年度计划1.2年度计划内容包括科室的年度工作计划、人才培养计划、后备人才名单、教育培训计划。10查看2009-2012年科室年度计划1.计划和目标缺一年扣1分，全无扣10分2.科室计划中包括缺人才培养计划、教育培训计划，每年缺一项扣1分2.及时传达院周会内容，召开中心组会议2.1及时传达院周会内容（看记录本）2.2及时召开中心组会议，每季度至少一次2.3中心组会议及时记录，至少有①科室重大活动通报，②

2、科主任基金使用及分配情况，③优质医院创建工作，④抗生素管理及反馈情况，⑤质量月活动10查看2012年1-8月份记录1.院周会记录（13次），缺一次扣0.5分2.中心组会议（至少两次），缺一次扣1分3.缺一次重要活动记录扣1分3.QC小组记录本3.1建立科室质量管理小组3.2健全质量管理小组工作职责、工作计划3.3每月召开小组会议，并完成记录，重点内容包括查对制度落实情况，手术安全检查，报告不良事件和隐患缺陷制度执行情况等10查看2009-2012年QC小组记录1.未建立科室质量管理小组扣10分2.无

3、科室质量管理小组工作职责、工作计划扣2分3.未每月召开小组会议，扣3分4.会议记录缺乏一项重点内容扣1分4.建有科室规章制度汇编4.1科室有《医院规章制度（第三版）》4.2科室建有专科规章制度，重点包括各项规章制度，各科室岗位职责，相关的技术规范、操作规程，三级查房制度，医疗核心制度，危急值报告制度，抗生素临床使用指导原则等4.3科室建有完备的专科诊疗常规101.无《医院规章制度（第三版）》扣2分2.无规章制度扣3分，缺一项重点扣1分3.无专科诊疗常规扣3分项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分

4、5.输血安全质量控制小组5.1成立输血安全质量控制小组5.2建有输血质量管理细则、制度和流程5.3对本科室临床医师的用血权限进行认定10看2012年记录1.未成立输血安全质量控制小组扣5分2.未建有输血质量管理细则、制度和流程扣3分3.未对临床医师用血权限进行认定扣2分6.召开工休座谈会6.1每月召开一次病人工休座谈会6.2工休座谈会记录齐全，每月一次10看2012年记录1.未曾召开工休座谈会，扣10分2.工休座谈会记录不全，少一次扣2分7.病人意见簿及建议反馈表7.1病人意见薄挂于醒目处7.2护士

5、长每日查阅病人意见本7.3及时填写整改反馈情况10看2012年记录1.病人意见薄，一次未审阅扣2分2.整改反馈意见不全一次扣2分3.其他情况，如意见薄缺页、少页扣2分8.毒麻药及小药柜管理&1严格执行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记8.2有基数表、账物相符8.3班班交接，交接班记录是否完整8.4使用有记录，使用批号管理&5在有效期，有标签，分类摆放。10一项未做到扣2分9.医护办公室洗手液配备情况9.1医生办公室、护士办公室配备洗手液10一处未配备洗手液扣5分10.仪器

6、使用登记及维护保养记录本10.1科室有仪器使用登记及维护保养记录本10.2按要求定期记录仪器使用及维护情况10看2012年记录1.无记录本扣5分2.未定期记录扣5分项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分1.制定科室年度计划及年度目标1.1根据医院计划制定各科室年度计划1.2年度计划内容包括科室的年度工作计划、人才培养计划、后备人才名单、教育培训计划。10查看2009-2012年科室年度计划1.计划和目标缺一年扣1分，全无扣10分2.科室计划中包括缺人才培养计划、教育培训计划，每年缺一项扣1分2.

7、及时传达院周会内容，召开中心组会议2.1及时传达院周会内容（看记录本）2.2及时召开中心组会议，每季度至少一次2.3中心组会议及时记录，至少有①科室重大活动通报，②科主任基金使用及分配情况，③优质医院创建工作，④抗生素管理及反馈情况，⑤质量月活动10查看2012年1-8月份记录1•院周会记录（13次），缺一次扣0.5分2.中心组会议（至少两次），缺一次扣1分3.缺一次重要活动记录扣1分3.QC小组记录本3.1建立科室质量管理小组3.2健全质量管理小组工作职责、工作计划3.3每月召开小组会议，并完成记

8、录，重点内容包括查对制度落实情况，手术安全检查，报告不良事件和隐患缺陷制度执行情况等10查看2009-2012年QC小组记录1.未建立科室质量管理小组扣10分2.无科室质量管理小组工作职责、工作计划扣2分3.未每月召开小组会议，扣3分4.会议记录缺乏一项重点内容扣1分4.建有科室规章制度汇编4.1科室有《医院规章制度（第三版）》4.2科室建有专科规章制度，重点包括各项规章制度，各科室岗位职责，相关的技术规范、操作规程，麻醉医师授权管理，麻醉前病情评估制度，手术安全核查