附骨疽(慢性骨髓炎)诊疗方案

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1、附骨疽(慢性骨髓炎)诊疗方案一、概述：附骨疽是因毒邪深居，蚀伤筋骨，或因体虚骨弱，邪阻筋骨，阴血凝滞所致，以多发于四肢长骨，疼痛彻骨，局部漫肿，溃后脓水淋漓，易成窦道，损伤筋骨为特点的疽病类疾病。相当于“慢性化脓性骨髓炎”等。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.9—94)(1)有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程。(2)慢性骨髓炎静止期可无

2、全身症状，急性发作期有恶寒、发热等全身症状。(3)局部窦道经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或死腔存在，或皮肤缺损、持续骨质外露；或形成贴骨瘢痕，色素沉着；患肢增粗或畸形；窦道引流不畅或劳累后局部红肿或胀痛不适。(4)并发骨折或骨不愈合者存在肢体畸形及异常活动、功能障碍；癌变者可见窦道或创面菜花样改变、恶臭、易出血等。(5)慢性硬化性骨髓炎：多见于抵抗力较强的青壮年患者，可见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗，间歇性胀痛，夜间和活动过度时加重。(6)X线检查：可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化，骨密度

3、增高或有包壳形成，有残留骨吸收区或空洞，其内有死骨或死腔；髓腔变窄或闭塞；并发骨折或骨不愈合者骨连续性中断；慢性硬化性骨髓炎x线片见骨干均匀变粗，皮质增厚，呈梭形或纺锤形，髓腔变窄或闭塞。(7)CT检查：对诊断死骨、死腔更有意义，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。(8)病理检查：病理检查可明确诊断，排除癌变。2、西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民军医出版社，2006年)和《实用骨科学》第三版(葛宝丰，徐印坎主编，人民军医出版社，2006年)。(1)病史①有急性血源性骨髓炎病史；②

4、有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓时愈时现；③曾有死骨从窦道流出；④曾有过开放性骨折，伤口经久不愈或留有窦道。（2）临床表现①症状：慢性骨髓炎一般周身症状轻微，但有反复发作病史。因遗留的死腔、死骨、坏死组织、细菌及局部血循环障碍是急性炎症发作的潜在因素。窦道破溃排脓是慢性骨髓炎急性发作期最常见的症状，常反复发作，时好时坏，时轻时重，病程漫长，患者多有消瘦、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、低沉等心理损害表现。②体征：患肢骨明显增粗，变形或有肢体不等长或畸形，肌肉萎缩，关节僵硬。局部皮肤色素沉着，肤色暗，

5、皮肤薄而易破，有“贴骨疤痕”，窦道口常有肉芽组织增生，高出皮肤表面，表皮则向内凹陷，脓液分泌增多，且有恶臭。长期刺激局部上皮细过度增生，最后可恶变。(3)影像学检查X线检查对诊断慢性骨髓炎有很高的价值，对慢性骨髓炎的X线片，可从五个方面观察：①观察骨增生硬化的结构；②在骨硬化当中寻找破坏区；⑨在破坏区内寻找有无死骨；④在病变周围观察有无骨内膜或骨外膜增生反应；⑤观察病变附近软组织层次变化。急性骨髓炎以骨破坏为主，而进入慢性骨髓炎，以增生硬化为主，死骨和骨包壳为特征，基本x线表现可归纳为：受累骨失去原有

6、外形，骨干增粗，密度普遍增高硬化，增生，骨髓腔不规则，变窄甚至消失。骨质内有圆形或椭圆形透亮区，骨小梁失去正常排列结构或消失，常可见到大小不等的与周围骨质脱离的死骨，死骨致密，周围可见一透亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致，死骨外包壳常被脓液侵蚀形成瘘孔与皮肤窦道开口相通。窦道是由于某些病理改变所形成的异常通道，多数来源于感染，可分为单发或多发复杂窦道；其外口与深部软组织关系不甚明确者，临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系，一般采用窦道造影，即将造影剂注入窦道内，进行

7、透视和摄片观察，可充分显示窦道。在x线检查的基础上，对病灶区有针对性的进行CT检查，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。(4)病理诊断慢性骨髓炎窦道口皮肤因长期受炎症脓性分泌物刺激，当可疑窦道恶变时，应进行病理检查以明确诊断。(二)证候诊断1、热毒蕴结证：患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数。血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，血沉加快。多见于慢性血源性骨髓炎或骨科术后

8、感染慢性期的急性发作。2、正虚邪滞证：患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。3、肾虚瘀阻证：患部隐隐作痛，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道