病历日常管理规定

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1、徐医附院病历管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务处门诊部病案

2、室病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士15/152、建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组）（1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下：刘彦群李东野孙晓青徐开林谭迎春尹忠诚王人颢刘永海刘颖王新生瞿结宗陈玉玲周莹梁爽张梅靳振怀叶和清胡建荣戴春陈明颜学兵吴文漪吕兴侠梁平张晓筠何徐彭潘秀英黄一虹杨荣礼李励许铁夏勇王志荣钱文浩崔爱东殷松楼张敬川朱炳喜沈霞李向农刘斌郭萌郭开今于如同虞正权刘勇张中明钱伟民陈家存陈仁富彭玲玲李培华牟莉陆晓媛韩秋峪卢思广程华魏志平徐忠侠（2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士

3、长及一名高年资医师组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务处、病案室负责定期组织病

4、案质量检查，对现病历(包括15/15门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。②实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。2、门诊病历检查及奖惩规定①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方）。②在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。③门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，每天

5、由中西药房班长审核统计，月底报送门诊部，门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。④门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元，扣相关责任者每人100元。⑥门诊病历检查标准(见附件二)3、门诊病历质量要求①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。②初诊病历15/15(1)主诉：主要

6、症状+（部位）+时间；(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；(6)处理：应正确及时。③复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名

7、。④医师签名：应签全名，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。4、处方质量检查要求①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等）。②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。④15/15抗菌药物临床应用及开具权限符合《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》的要求。⑤需进行皮试的处方应有注明。⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。⑧开具处方后的空白处划斜线。⑨医生签全名，盖

8、医生专用章。⑩药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。注：凡达不到上述要求者属不合格处方。5、现病历检查及奖惩规定医务处及专家督导组每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或QC小组。12项核心制度不落实的病历，每份扣100元。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完