全科医疗中的临床诊治思维与策略

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1、全科医疗中的临床诊治思维与策略昆医附二院干部医疗和老年呼吸病科赵国厚地址：昆明市昆瑞路112号电话：13888626447思维-是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法和能力。全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是：以病人为中心（patientcentered）以问题为导向（problemoriented

2、）以证据为基础（evidencebased）一、全科医师临床思维能力的培养要求（一）对医学目的转变的认识：促进健康、对抗疾病/死亡对抗早死（救死扶伤）提高生命质量（现代医学）（现代医学+全人照顾）从“治疗医学”发展为“照顾医学”（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）（二）充分认识新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护；（4）防止过早死亡，遵循临终关怀。发展社区卫生服务要求服务模式向“预防-医疗-保健-康复”模式的转变。全科医生，

3、除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。（三）首诊-全科医师的能力要求■具有执业资格、达到主治医师及以上资质■具有在社区独立地开展临床工作的能力。能提供综合性服务，能诊治80%以上各科常见症状、常见疾病、常见问题■具有识别或排除少见但可能威胁病人生命的疾病（问题）的能力■具有及时正确处置和转诊的能力■是防治结合型的基层医生■与病人一对一伙伴关系的责任医师（四）“以病人为中心”的服务模式■以病人为中心的服务模式指导下的“全人照顾”模式--整体医学。重视患病部位与全身的关

4、系，既看病又看人。■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决问题。（五）全科医学的系统性整体性思维环境健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人身心疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到、被检查出来器官组织细胞分子病理变化病理反应发展静止病理过程二、全科医疗临床诊治思维方法（一）以问题为导向的诊疗思维模式■以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常重要

5、。在基层医疗和卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病（或一过性的）引起，往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、

6、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。常见症状（1）偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、失眠、痴呆偏重于外科：各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、皮疹、皮肤瘙痒偏

7、重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙龈出血、口臭、口疮偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征常见症状（2）社区（基层）常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（二）常伴随大量的心理、社会、家庭问题（三）急性问题、自限性（一过性）疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高且持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性（七）健康问题的

8、原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生）（二）全科医疗中的临床诊治思维程序全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同时排除严重的疾病。全面详细的病史