杂物监督自检报告

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1、报告编号：杂物电梯安装改造重大维修自检报告使用单位：注册代码：使用单位设备编号：自检日期：年月日施工单位名称共13页第13页报告编号：注意事项1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修（以下简称施工）自检。2.本记录应当使用A4纸，用计算机打印或钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，对未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填

2、写“不符合”对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”，对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“无此项”，“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“-”等单项结论；本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。4.本报告需检验、批准人员签字、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）、使用单位盖章、整机制造单位公章或检验专用章。5.本报告一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份。6.使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程

3、记录和施工自检记录。7.施工单位、制造单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。地址：邮编：电话：共13页第13页报告编号：杂物电梯安装改造重大维修自检报告设备名称□曳引式杂物电梯□强制式杂物电梯□液压式杂物电梯型号制造单位产品编号制造日期年月日施工单位施工单位许可证号施工类别□安装□改造□重大维修安装地点区路（街）号使用单位及联系人和电话维护保养单位电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式检测用主要仪器设备游标卡尺、钢直尺、钢卷尺万用表压力表秒表放大镜检验结论检验人员年月日批准人签字：

4、（整机制造单位公章或检验专用章）年　月　日（施工单位公章或检验专用章）年　月　日（使用单位公章）年　月　日共13页第13页报告编号：序号项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论11.技术资料1.1制造资料制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、限速切断阀

5、、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期(4)门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、限速切断阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书(5)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容(7)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机

6、房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求（8）其它必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明21.2安装资料(1)安装许可证和安装告知文件(2)施工方案，审批手续齐全(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、

7、经整机制造单位同意的程序(6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期31.3改造重大维修资料（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全（3）更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证以及限速器调试证书（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证（5）共13页第13页报告编号：施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工

8、和验收手续齐全序号项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论31.技术资料1.3改造、重大维修资料(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期4