特殊需求学生转介资料表

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1、特殊需求學生轉介表-C125（小一至小四適用）十、特殊需求學生轉介表-C125學校：________國小年　　班：年班學生姓名：___________出生日期:____年___月____日實際年齡:___________歲性別：□男□女轉介者:_____________與學生關係：身障手冊：□無□有（類別:____，程度:___)重大傷病卡：□無□有（病名：）使用說明：請學校導師與熟悉學生的人員根據該生在普通班或其他教育環境，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列每一大項中，盡量勾選適合的所有項目（可以複選）。如果沒有適合的項目，至少在每大項中勾選一項（考慮有網底的題目）。

2、一、生理方面題號題目勾選處幼時發展罹患疾病體能正常題1出生時非順產(□早產兒，□開刀產，□難產，□其他：_____)12小時候曾被診斷為發展遲緩13罹患有慢性疾病(醫師診斷為___________病)14曾罹患過重大疾病(___________病_____歲時罹患)15大小便無法自己控制，或需要人提醒或包尿布16體質特別差，經常出現過敏或感染疾病17身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課18身材外表與同年齡學童明顯差異（哪一部份？）19生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)1本項小計（請加總各欄得分）/2/2/4/1二、感官方面題號題目勾選處視覺聽覺正常題10有嚴重

3、視力問題（□近視，□遠視，□其他：）111經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛，或眼睛和課本和桌面貼得很近112經常跌倒或碰撞東西或受傷113在不熟悉的新環境，行動顯得比較笨拙114在照明不佳的環境，動作顯得比較笨拙或緩慢115行走時喜歡伸手觸摸去認識周遭環境116經常未注意到周圍的物品或視覺刺激117發音不清楚，或聲調不對118小時候很遲（二歲以後）才開始說話119常要別人大聲說話或需要別人靠近一點再重說一遍120聽別人說話時會顯得比在其他活動表現得不專心121好像聽不到周圍的噪音，或不容易受噪音干擾122視聽感官功能與一般同年齡孩子差異不大，或表現更好1本項小計（請加總各欄得分

4、）/7/5/1特殊需求學生轉介表-C125（小一至小四適用）三、動作方面題號題目勾選處下肢上肢動作協調正常題23沒有扶持下不能站立太久（約不到20分鐘）124不能單腳站立一陣子（約10秒以上或慢數到十之久）125不能雙腳交替上下樓梯或跳繩126不能接球127學習踩三輪車或腳踏車有明顯的困難128無法拿筆畫出簡單的圖形，如三角形、正方形129無法用剪刀沿線剪出簡單的圖形，如三角形、正方形130雙手看起來正常，但比一般同學沒有力氣，無法舉起或提東西131整體動作明顯的比一般同學慢或笨拙很多132不會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助133手部（上肢）很明顯的

5、與一般同儕不同（請說明：）134動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，或甚至更好1本項小計（請加總各欄得分）/4/4/3/1四、學業表現方面題號題目勾選處整體成績閱讀書寫數學就學紀錄正常題35整體學業成績長期(一學期以上)為全班最後五名136部份學科長期(一學期以上)為全班最後五名（哪些學科：）137學業表現經常起伏很大，例如由中上水準滑落到全班倒數138不會認讀注音符號139不會注音符號拼音或拼音速度很慢（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打X）140不會認字，或會認讀的字很少（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打X）141無法自己讀課本或考卷的說明（有此現象，但

6、一般同學也都如此，請在□打X）142不會獨自朗讀或朗讀時不流暢（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打X）143無法理解文章大意或複述閱讀內容的重點（有此現象，但一般同學也都如此，請在此□打X）144寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難145不會寫出自己的名字146會寫出字形但不知該字的意思，或不會唸147多數學過的字都只會讀和聽寫，但不會用或書寫時想不出來（有此現象，但一般同學也都如此，請在□打X）148不會寫出完整通順的句子（有此現象，但一般同學也都如此，請在此□打X）149不會區分顏色或形狀150不會一對一的數數(點數)1特殊需求學生轉介表-C125（小一至小四適用）5

7、1不會背出1-20的數字152不會直接計算，還需要手指協助運算加減(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打X）153不會進位或退位的加減(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打X)154會加減運算，但不會解加減的應用問題(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打X)155會加減，但不會乘除(尚未教到或班上多數學生都如此者，請在□打X)156曾經申請延緩入學（原因：）157曾經休學或逃學、輟學（原因：）158整體學業表現在班上與一般同學差不多，或甚至更好1本項小計（請加總各欄得分）/3/6/5/7/2/1五、口語能力方面題號