申请人（户主）

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1、申请人（户主）身份证号码人口数户口所在地乡（镇）村组现家庭成员户口登记情况与户主关系姓名出生年月户口所在地身份证号码独生子女证有无证号：联系人电话号码原房屋基本情况及处理办法原房屋面积拆除面积保留面积拆除时间验收责任人其它申请用地地类及面积使用土地面积其中水田旱土水塘林地园地未利用地其它申请用地是否符合乡（镇）土地利用总体规划是否四至范围东抵南抵西抵北抵其他相关情况调查原房屋批准使用土地面积原房屋批准时间及证号原房屋批准人数及姓名备注其他直系亲属户口及建房情况户主对调查情况认可签名年月日申请建房理由：申请人：年月日村民小组意见：（盖章）年月

2、日村民委员会意见：（盖章）年月日计生部门意见：（盖章）年月日规划部门意见：（盖章）年月日水利部门意见：（盖章）年月日公路部门意见：（盖章）年月日林业部门意见：（盖章）年月日其他部门意见：（盖章）年月日国土所经办人意见：（签名）：年月日国土所所长意见：（盖章）年月日镇人民政府或街道意见：（盖章）年月日新建房屋宅基地地形图及平面布局图制图人（签名）：年月日备注附图必须明确宅基地和房屋的具体位置，四抵必须明确，必须标明与永久性参照物的具体距离。填写说明：1、表内各种数据和情况必须如实填写，不得弄虚作假；填写不实按骗取批准论处；2、表内各种数据和情

3、况一经填写不得随意涂改。如有涂改，须签字盖章；3、组、村、乡（镇）及相关部门签署意见后，须加盖公章。未盖公章不予认可；4、任何签字和意见必须签署时间5、附图必须明确宅基地和房屋的具体位置，四抵必须明确，必须标明与永久性参照物的具体距离。制图统一使用1：200比例尺；6、此表必须使用永久性笔迹墨水填写、签字和制图；7、此表上报县局和存档必须为原件或彩色扫描件，复印件一律不予受理。长沙县农村村民建房用地申请表第号申请人（户主）姓名：地址：乡（镇）村组呈报单位（盖章）：呈报时间：年月日